冠心病猝死1例分析

【关键词】  冠心病 猝死

　　1 病历摘要

　　1.1 简要案情 患者，男，49岁。某年3月12日晚21时许，酒后因琐事与邻居发生口角，约10min后患者即感胸部憋闷被送至医院就诊，次日凌晨1时许，患者突然神志不清、抽搐，抢救无效死亡。据了解，患者死前半年来曾几次出现心前区憋闷不适，但未去医院就诊。

　　1.2 检验所见

　　1.2.1 肉眼检查 患者尸体行冰冻保存，56h后进行尸体解剖检验。心脏重496.0g。沿血流方向剖开心脏，左、右心流入道及流出道未见异常，主动脉根部见少量黄白色斑块及条纹，左冠状动脉前降支上1/3段在长约2.5cm范围内管壁增厚，可见黄白色斑块向管腔突入致管腔狭窄。左室壁心肌厚度2.1cm，右室壁心肌厚度0.3cm。

　　1.2.2 显微镜检查 心肌纤维着色不均，部分嗜伊红染色增强，闰盘及横纹模糊不清，肌浆呈强嗜酸性。间质小静脉及毛细血管扩张充血，部分区域有散在出血，另见部分心肌间质增宽，并有大小不等瘢痕灶形成。心外膜下脂肪组织增多，并向心肌浅层延伸，分割心肌纤维呈岛屿状、条索状。冠状动脉管腔明显狭窄，程度达Ⅲ级以上，内膜明显增厚，浅层为大量增生的纤维性结缔组织，深层可见片状淡染无结构不定型物，周围伴有大量泡沫细胞及淋巴细胞，部分区域可见钙化灶形成;中膜平滑肌因受压而明显变薄;外膜可见少量淋巴细胞浸润。

　　2 讨论

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病，是因供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄继而导致心脏病变。患者出现心绞痛说明冠状动脉病变程度相当严重，极易发生猝死。本文患者，男，49岁，与人口角后自述胸部憋闷，发病后约4h突然死亡，尸体解剖检见左冠状动脉前降支上1/3段管壁增厚，黄白色斑块突入管腔，致管腔明显狭窄。组织病理学检查可见冠状动脉粥样硬化致管腔明显狭窄，程度达Ⅲ级以上;心肌纤维着色不均，部分嗜伊红染色增强，闰盘及横纹模糊不清，肌浆呈强嗜酸性;心肌间质部分增宽，并有大小不等瘢痕灶形成。说明患者患有冠心病且已达相当的严重程度。有资料显示，在心源性猝死案例中，冠心病猝死占50%以上，且30～60岁男性多见，其中40～55岁为高发年龄，发生率男性约为女性的3.8倍。研究表明，男性步入40岁后，由于心肌间质结缔组织增生，心肌纤维逐渐发生退行性变，若合并冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄，就会发生心肌缺血、缺氧，从而加重了对心肌的损害。冠心病发生心绞痛取决于冠状动脉粥样硬化病变的部位、范围和严重程度。任何因素致心肌的耗氧量增加，冠脉血流量减少，均可引起心绞痛发作。心绞痛特点是阵发性心前区压榨样疼痛，可向左肩部、左上肢放射，常伴有窒息感，并被迫立即停止任何活动。典型心绞痛多突然发生，经过短暂，一般为1～5min，多数患者仅持续数秒钟，且每次发作部位相对较固定。有些患者疼痛程度较轻，仅表现胸闷、气短。冠心病猝死者在死前多有先兆，病人发病几天前或数月前，有气急、心悸、易于疲劳、胸痛等心绞痛症状，可在正常工作、学习或生活中因某种因素作用诱发心绞痛突然发作，如果不及时抢救可发生猝死。本文案例患者死前半年来曾几次出现胸闷不适等心绞痛症状，但患者本人及家人一直未予以重视。冠心病猝死病例绝大多数均有诱因存在，极少数患者在猝死之前无任何不适感，甚至在睡眠中死亡。诱发冠心病猝死的因素很多，如情绪激动、剧烈运动、过度劳累、饱餐或大量饮酒等。情绪激动可致心率加快，血压升高，诱发心绞痛。寒冷、过热或季节交替等，均可造成冠状动脉痉挛，冠脉血流量骤然减少或中断而诱发心绞痛。患者死前在酒后与邻居发生口角，情绪激动，引发已粥样硬化并且狭窄的冠状动脉痉挛，造成急性冠状动脉功能不全，心肌缺血缺氧，导致严重心功能障碍而死亡。冠心病猝死者，仅少数病例呈现急性心肌梗死的改变，而大部分无新鲜梗死灶发生，但有冠状动脉粥样硬化伴明显狭窄，即可诊断冠心病猝死。目前对冠心病猝死的研究仍处于初级阶段，一般认为发生猝死的病理生理学基础是由于心肌缺血，从而引起心室纤颤，因急性心功能衰竭而突然死亡。极少数是因心搏骤停而死亡。冠心病猝死很难预测，自觉症状与猝死的发生不成正比。冠心病在我国发病率较高，冠心病所致猝死发生快，抢救成功率低，死亡率极高，因此，预防冠心病以及减少冠心病猝死的发生显得尤为重要。在冠心病高发期(秋冬季节和天气突变时)，医生应提醒有心绞痛病史者注意防范，如有胸闷等现象，应及时就诊。对有发生猝死可能的人，应给予医疗上的指导，即使出现轻微症状，也应引起足够重视，以减少猝死的发生。