人工肝支持系统治疗肝衰竭的护理

【摘要】  肝衰竭是由多种因素引起的肝细胞短期内大量坏死，死亡率高，内科综合治疗效果不佳，人工肝支持系统是治疗肝衰竭的有效方法之一。本文较全面、系统地介绍了人工肝支持系统治疗肝衰的治疗前、中、后的护理。

【关键词】  肝衰竭;人工肝支持系统;护理

　　肝衰竭是由于多种因素引起的肝细胞短期内大量坏死或严重损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍，或失代偿出现黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群[1]，病情凶险，进展快，死亡率极高。内科综合治疗效果不佳。人工肝支持系统(artificial liver support system,ALSS)简称人工肝，是治疗肝衰竭有效方法之一。

　　1 人工肝分型及基本原理

　　人工肝分为非生物型人工肝、生物型人工肝、组合型人工肝三型。

　　1.1 非生物型人工肝

　　非生物型人工肝又称物理型人工肝[2]，主要包括血液透析、全血或血浆灌流、血液滤过、血液置换、特异性胆红素吸附、白蛋白透析吸附、连续血液净化治疗等。非生物型人工肝以解毒为主，并兼有补充体内必需物质和调节机体内环境紊乱的作用，其中血浆置换既能清除毒性物质，又能补充生物活性物质，也可称作中间型人工肝[3]。

　　1.2 生物型人工肝

　　指将同种或异种动物的全肝、肝组织片培养肝细胞，肝细胞微粒体，肝细胞酶等与生物合成材料相结合而成的体外装置。包括离体肝灌流、人-哺乳动物交叉循环、体外生物反应器，生物型人工肝一般专指以人工培养的肝细胞为基础构建的体外生物反应装置。

　　1.3 组合型人工肝

　　指将生物反应器与血液透析滤过、血浆置换、血液灌流等解毒作用的装置结合起来，即由生物及非生物部分共同构成的人工肝支持系统。基本原理[4]是将体外培养增殖的肝细胞(人肝细胞、哺乳动物肝细胞或肝细胞系)置于特殊的生物反应器内，经非生物型人工肝净化后，利用体外循环装置将肝衰竭患者血液或血浆引入生物反应器，通过反应器内的半透膜与肝细胞进行物质交换与生物作用。这一过程如正常机体血液流过肝脏、肝窦一样，一方面血液中的毒性物质被培养肝细胞摄取、转化、代谢，另一方面血液中因肝脏功能衰竭而缺乏的机体必需物质由培养肝细胞合成、补充，更完善替代肝脏的解毒、合成生物转化、产物代谢等功能，从而实现理想模式的人工肝支持与治疗。

　　2 适应证与操作方法

　　2.1 适应证

　　为各种原因(病毒、药物、毒素及代谢紊乱)引起重型肝炎，肝功能衰竭病人、终末期肝病、肝移植的围手术期治疗、治疗肝移植后的最初无功能，肝叶切除术、肝硬化病人非手术治疗。各种原因引起的高胆红素血症，内科治疗无效者。

　　2.2 操作方法

　　首选穿刺桡动脉及肘正中静脉建立体外循环通路或穿刺股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉并留置大孔径2腔或3腔导管连接血浆交换机，进行人工肝单纯血浆置换新鲜冰冻同型血浆2000～3000ml，把血浆交换机排浆泵与生物人工肝内生物反应器相连接，血浆通过生物反应器半透膜与体外肝细胞作用后匀速返回体内，从而代替自身肝脏完成相应功能。

　　3 护理

　　组合型生物人工肝作为一种肝衰竭的新型治疗方法，护理工作目前主要包括以下几个方面。

　　3.1 治疗前的护理

　　3.1.1 心理护理

　　ALSS治疗是在病人病情危重状态下的抢救治疗。患者及家属经济及心理压力较大，担心治疗效果，常产生焦虑、紧张的心理，这时应加强护患沟通，耐心、细致的向患者说明治疗的目的，应用ALSS治疗是目前最先进的内科治疗手段，疗效较为显著，机器操作安全性好，抢救措施完善，病人无需手术，只需在深静脉穿刺下进行治疗，通过沟通缓解患者的紧张和顾虑情绪，以取得很好的配合。

　　3.1.2 血管的准备

　　ALSS治疗依赖通畅稳定的体外血液循环，根据病人的凝血功能应用抗凝药。ALSS血流速在80～200ml/min，血流过慢时交换率下降，血液容易在体外管路堵塞。治疗前护士要仔细检查外周血管情况，查看选择穿刺的血管局部有无出血及血肿、动脉搏动、血管弹性等。

　　3.1.3 抽取血标本

　　检验凝血酶原时间，肝肾功能、血电解质和内毒素、全血细胞分析等并做好血型交叉配血试验等相关检测。

　　3.1.4 排便及留置尿管

　　ALSS治疗时间长，治疗中血流动力学变化大，为减少不必要的活动，清醒病人要备好便器定时接尿，并嘱病人治疗前排空大便。昏迷病人要置留置尿管，观察记录尿量，并行灌肠术清理肠道。

　　3.1.5 治疗室及机器的准备

　　治疗前对治疗室进行清洁消毒(如空气净化机、紫外线照射消毒等)，空气培养达标。保持室内温度在24℃，湿度在50%。检查机器性能、配件数目、型号、质量、有效期、水温箱温度。

　　3.2 治疗中的护理

　　3.2.1 备好各种抢救药品和器械

　　ALSS最常见的不良反应是过敏(血浆、肝素、鱼精蛋白、异种细胞代谢产物等均可发生过敏反应)，出血(消化道出血、血压下降及昏迷病人治疗过程中的颅内压升高)，输液反应(致热原所致)。同时由于病人病情危重常可出现，生命体征的改变危及生命，因此要备好抗过敏药、垂体后叶素、升压药、脱水药、强心药、呼吸兴奋药等抢救药品。备好氧气、吸痰器、心电监护机等设备。

　　3.2.2 密切观察，监护病情变化

　　由于患者病情危重，ALSS治疗时间长，随时可能发生病情变化，在治疗中应用心电监护仪，观察生命体征变化，同时密切观察患者的面色、神态变化及过敏反应、血容量不足、出血倾向等，及时发现、妥善处理，对清醒病人作好心理疏导，分散病人的注意力，减轻患者紧张情绪。

　　3.2.3 密切观察机器运转的各项指标，准确做好记录

　　密切观察动脉压(PA)、静脉压(PV)、跨膜压(TMP)变化。由于猪肝细胞对温度的变化敏感，应使流经中空纤维管反应器的温度保持在38℃(能较好的发挥功能)。因ALSS治疗是新的治疗方法，准确、及时、完整的做好各项记录有利于医生判断病情、了解治疗过程、判断预后，利于总结治疗和护理经验，同时对预防医疗纠纷也十分重要。

　　3.2.4 严格无菌操作，确保循环管路通畅

　　医护人员进入治疗室必须戴帽子、口罩、穿隔离衣，操作时戴消毒手套。 在治疗中穿刺、更换血浆、分离生物肝各个环节中应严格无菌操作和三查七对，预防院内感染的发生，同时做好自我保护，保证血液循环管路的畅通，治疗顺利进行。要嘱病人很好的配合，必要时由护士专人看护固定穿刺部位。对躁动病人适量应用镇静剂，用束带固定肢体，同时保持患者体位舒适及皮肤完好无损。

　　3.3 治疗后的护理

　　3.3.1 拔管后穿刺部位的护理

　　结束治疗后，需拔管病人(部分病人不拔管)拔管后用力压迫穿刺部位10～30min(因病人凝血功能差)，加压包扎，防止穿刺部位出血、渗血。由于治疗时间较长，穿刺侧肢体有肿胀、皮肤瘀斑时，用硫酸镁湿敷每天2次，或用安普贴贴敷穿刺点，保持伤口干燥、清洁，定时更换敷料。

　　3.3.2 密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压变化及病情的变化

　　做好血液生化学指标的监测。

　　3.3.3 饮食护理

　　治疗后患者血清胆红素、内毒素等有害物质可暂时下降40%～55%左右[6]，伴随内环境改善，病人食欲明显改善，但此时患者肝脏功能及胃肠道水肿充血尚未恢复，食入过多蛋白质饮食，可引起血氨升高、肝性脑病。进食过量，食物过硬可导致消化道出血。护士应为患者制定饮食计划，向患者及家属宣传控制饮食的重要性。应少量多餐流食、半流食，严格控制蛋白质摄入，必要时从肠外途径供给营养。

　　3.3.4 外周水肿及水钠潴留的护理

　　治疗中置换大量血浆，时间集中，肝衰病人肝脏对醛固酮灭活能力低下，白蛋白合成能力下降，使血浆胶体渗透压降低，治疗后可出现水肿及水钠潴留。可抬高患肢，应用利尿剂，补充蛋白。同时注意观察、记录尿量，护理好水肿局部皮肤。

　　3.3.5 做好基础护理，预防并发症

　　经ALSS治疗的病人病情均较重，免疫功能低。治疗后应每天做口腔护理2次，餐后嘱病人漱口，保持口腔清洁。定时翻身，按摩皮肤受压处，使患者卧位舒适，预防皮肤压伤。病室内定时通风换气，保持空气新鲜，用空气净化器消毒每天2次，注意保暖，避免感冒及肺部感染。观察患者有无腹胀、腹痛、腹部膨隆，及时发现有无腹水感染。

　　3.3.6 做好心理护理及伦理学的沟通

　　肝衰竭患者病情重，死亡率高，治疗操作多，花费大，因此患者及家属心理压力大，经济负担重。护士应多给予患者及家属情感支持。在护理工作中应认真负责，细心周到，密切观察病情变化、及时报告、处置。让患者对治疗充满信心，建立良好的护患关系，主动沟通，帮助患者渡过难关，增强战胜疾病的信心。

　　目前应用组合型生物人工肝(HBL)治疗的肝细胞主要是猪肝细胞或人肿瘤细胞系细胞，因此面临医学伦理学问题[6]。应用猪肝细胞，尽管猪肝细胞与病人血浆之间的物质交换是通过生物反应器内半透膜完成的，猪肝细胞并不进入患者体内，但其代谢产物会进入病人体内，其伦理问题有待商榷。

　　4 探索与展望

　　将不同人工肝方法联合或序贯应用是人工肝的发展方向[3]。ALSS有广阔的发展前景。由于需求增加，组合型生物人工肝(HBL)是目前国内外新型的人工肝支持手段。这种人工肝由于具有解毒、合成、转化及分泌等复杂的作用，与以往的人工肝方法比较功能更全面，更加接近自然肝脏的生理特性，因此近年发展极为迅速。随着各种新研究的揭示和新技术的应用，细胞生物学、分子生物学和细胞培养技术的发展，出现了重组人细胞系的肝细胞和转基因遗传工程猪肝细胞。逆细胞永生化技术使正常表型人肝细胞系的应用，肝干细胞的研究[7]，将为生物型人工肝提供更为理想的肝细胞来源。组合型人工肝将成为急性或亚急性重型肝炎及肝脏功能衰竭的主要治疗手段和肝移植的必要的桥梁和纽带，提高了肝衰患者的治疗效果[8]。组合型人工肝这项新的治疗方法的开展，涉及内科治疗，危重症抢救，血液净化技术，细胞学方法等多学科和跨专业知识，使护理工作面临着新的学习和挑战[9]。

【参考文献】
  　1 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.非生物人工肝支持系统治疗肝衰竭指南(2009年版).中华临床感染病杂志，2009，2(6)：321.

　　2 郝建宇.人工肝支持系统的临床应用及评价.新医学,2004,35(1):55.

　　3 谢青，项晓钢.国外人工肝治疗的现状与评价.中华肝脏病杂志,2006,9(14):682.

　　4 王英杰.生物人工肝肝衰治疗中的应用.中华肝脏病杂志，2003，11(8)：504.

　　5 安丽，廉沛，郭会敏，等.应用组合型生物人工肝抢救1例爆发性肝衰竭患者的护理.中华护理杂志，2002，37(6)：466.

　　6 程瑞，陈冬，郭会敏，等.组合型生物人工肝治疗重型肝炎肝衰竭的护理要点及体会.中国血液净化，2002，1(2)：49.

　　7 李津英.生物人工肝研究进展.国外医学·生物医学工程分册，2003，26(2):81.

　　8 李兰娟. 肝衰竭和人工肝研究进展. 浙江医学,2008,30(5):425.

　　9 段钟平,薛毅龙.人工肝支持治疗慢性重型肝炎肝脏功能衰竭的临床初探.中国血浆净化,2000,1：54-58.