肺动脉栓塞猝死1例

【关键词】  肺动脉栓塞 猝死

　1 案例资料

　　患者，男，43岁。某年1月6日因头颈部外伤，不能站立入院。入院诊断：“脊髓损伤、截瘫、强直性脊柱炎”。治疗出院后于1月27日死于家中。尸检主要所见：颈6、7间椎体断裂，表面有钛板螺丝钉固定。右心室至肺动脉总干有一长约12.2cm条索状物，表面干燥，其基底部与右室壁连接紧密。左冠状动脉前降支上1/3段管壁增厚，管腔狭窄，黄白色斑块突入管腔。镜下，右心室至肺动脉总干条索状物由纤维素交织成网状，其中充满中性粒细胞及红细胞。

　　2 讨论

　　肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉总干及其主要分支所引起的肺循环障碍，其栓塞部位大多位于右肺动脉及其分支处。肺动脉总干及其主要分支栓塞是造成猝死的常见原因之一。肺动脉栓塞猝死机理多为机械性阻塞。当栓子阻塞肺动脉总干或其主要分支时，阻塞近心端的血管，内压骤增，导致急性右心衰竭;同时肺动脉内血流突然完全或部分中断，使肺组织进行气体交换的血流减少或中断，继而左心回流减少甚至突然中断，引起左心每搏输出量明显下降或无血液泵出，继而发生左右冠状动脉灌流不足，引起心源性休克，导致猝死。肺动脉栓塞以血栓栓塞最为常见，占所有栓塞的99%，其中巨大血栓栓子95%以上来源于下肢静脉血栓脱落。血栓形成的原因常见血流淤滞、血液凝固性增加及血管内皮损伤等。较小的栓子阻塞肺动脉小分支，多见肺的下叶，因肺动脉和支气管动脉间有较丰富的吻合支，支气管动脉血流可通过吻合支供应该区肺组织，以免发生梗死;但若栓塞前肺组织已有严重淤血，阻塞的局部肺组织尽管有支气管动脉供血，其血液循环仍不能维持该部肺组织正常需要，局部出现出血性梗死。肺动脉栓塞的后果取决于栓子的大小和数量，栓子体积即使不大，但数量多，广泛地栓塞肺动脉分支;或栓子大，栓塞于动脉主干或大分支，患者即发生气促、发绀、休克，甚至急性呼吸循环衰竭而死亡。

　　肺动脉栓塞猝死者，发病突然，缺乏典型症状与体征，且常伴有其他疾病或外伤，成为法医学鉴定的重点和难点。当发生外伤、特别是双下肢的严重挫伤、骨折以及骨盆骨折时，血小板数量增多，血液黏稠度增加, 血流缓慢，极易导致血栓形成。血栓形成后，在用力排便或者突然下床活动等情况下，可引起静脉压突然急剧变化或者血流量明显增加，致使血栓部分或全部脱落而形成栓子，栓子迅速通过静脉系统至右心，进而引起肺动脉栓塞。当确定肺动脉栓塞存在时，同时伴有其他疾病或外伤，此类案件需阐明疾病或外伤在死亡发生上有无因果关系或起到促进作用。但并非所有肺动脉栓塞猝死均与损伤有关系，这一点在具体案例鉴定中要予以鉴别。

　　本例患者，头颈部外伤，高位截瘫，卧床3周突然死亡。尸检见右心室至肺动脉总干内有一12.2cm长血栓栓子，血栓基底部与右室壁连接紧密，血栓来源应为右心附壁血栓，阻塞肺动脉总干，导致肺组织广泛淤血、水肿。右心附壁血栓形成系患者伤后长期卧床，血小板数量增多，血流缓慢，血液黏稠度增加所致。诊断肺动脉栓塞导致死亡，不仅要明确外伤与栓塞形成之间的关系，还须与可能造成猝死的其他疾病进行鉴别。