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【关键词】 心力衰竭 误诊
1 病历摘要
患者，女，71岁。25天前因发热、咳嗽、腹胀到青海省某医院住院治疗，患者3年前已诊断为丙型肝炎后肝硬化，故门诊仍然诊断为：(1)肝硬化失代偿期;(2)自发性腹膜炎;(3)肺炎。先后给予莫西沙星、美罗培南、替硝唑、阿米卡星、白蛋白治疗，病情进行性加重，需要持续吸氧才能勉强维持呼吸。因患者病重急送本院治疗。查体见患者成端坐呼吸，血压94/60mmHg，心率124次/min，双肺下部布满细湿啰音，心音低钝，呈奔马律，腹部膨隆无明显压痛，双下肢可见明显凹陷性水肿。初步考虑心力衰竭，立即给予西地兰0.4mg，呋塞米20mg。30min后患者开始排尿，呼吸困难稍有缓解，然后做进一步检查。白细胞15.6×109/L，中性粒细胞82%，血红蛋白114g/L，血小板126×109/L，丙氨酸氨基转移酶56U/L，总胆红素56μmol/L，直接胆红素31μmol/L，间接胆红素25μmol/L，总蛋白67.6g/L，白蛋白34.6g/L，球蛋白33g/L，肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。B超示右胸腔有少量积液，肝脏肿大，肝静脉扩展，门静脉直径12mm，胆囊壁水肿，脾脏肋下未探及，肋间厚56mm，腹腔内可见大量液性暗区，最深处达116mm。心电图示窦性心动过速，心肌供血不足，未见其他异常。根据患者的症状和体征以及现有的检查结果，初步诊断为：(1)冠状动脉硬化性心脏病、 心力衰竭。(2)肺炎。给予低盐饮食、持续吸氧，5%葡萄糖250ml，头孢哌酮舒巴特钠3g，静脉滴注，每天2次;口服螺内酯20mg，每天2次，呋塞米20mg，每天2次，藻酸双酯钠100mg，每天3次，地高辛0.25mg，每天1次，左氧氟沙星0.5g，每天1次。3天后停止吸氧，可以半卧位。7天后可以平卧，呼吸困难消失，精神食欲好，下肢水肿消失，腹水减少，胸水消失。10天后咳嗽消失，血常规正常，停止使用头孢哌酮舒巴特钠和左氧氟沙星。活动时仍然有心慌气短，改输黄芪注射液50ml，每天1次，其余治疗不变，继续治疗14天后患者症状消失，检查无异常，肝功能正常，患者步行出院。
2 讨论
该患者误诊的原因是：(1)惯性思维，了解病史不详细。患者虽然在3年前确诊为肝硬化食管静脉曲张破裂出血，但是经系统治疗，近2年肝功能一直正常，本次发病首先表现为发热、咳嗽，然后才出现腹胀，首诊医生不做认真分析，想当然的诊断为肝硬化，犯了先入为主，惯性思维的错误。(2)体格检查不仔细，该患者存在心音低钝、奔马律，双肺底部细湿啰音，这些都是心力衰竭的典型体征。对心电图异常也没有重视。(3)对输入生理盐水和白蛋白后呼吸困难加重、腹水增多没有做认真分析，如果是肝硬化腹水，输入白蛋白腹水应该减少，在治疗过程中病情进行性加重应该反思诊断和治疗有没有问题，该患者住院25天，医生对自己的诊断和治疗没有产生任何怀疑，送入院时，笔者听诊完肺部和心脏嘱护士立即给予西地兰和呋塞米时，仍然没有意识到心力衰竭，反而建议血压低，不要使用呋塞米。(4)只有诊断，没有鉴别诊断。肝硬化虽然是腹水的常见原因，但不是唯一原因，其他的原因还有：心力衰竭、肾病综合征、肾衰竭、结核性腹膜炎、恶性肿瘤等，在做临床诊断时每一种原因都要考虑到，先排除最不可能的，最后再做出肯定的诊断。治疗后病情没有好转，特别是进行性加重时要反思诊断是否正确，治疗是否恰当。在阅读患者首诊医院的病历时发现肝功能仅胆红素和丙氨酸转氨酶轻度增高，白蛋白、球蛋白、白球比值均正常。诊断肝硬化失代偿期的条件不足，也没有使用白蛋白的指征。