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【摘要】 出血中风是一种合并症较多、死亡率较高的中老年常见病，它严重威胁人类的健康。对出血中风的治疗一直是中医研究的重点问题，采取积极合理的中医中药治疗，对提高患者生活质量，挽救患者生命有着非常重要的意义。
【关键词】 中风;卒中;脑出血;进展
出血中风又称脑出血。此病发病急骤，发展迅速，病情复杂，且具有“三高一低”的特点，即发病率高、致残率高、死亡率高以及缺乏可明显改善预后的有效治疗措施。其发病6个月死亡率达30% ~ 50%，远期预后差，仅有20%的患者可以生活自理。现已成为严重危害人类尤其是中老年人健康和生命的一种常见病。随着全球人口老龄化进程进入高峰期，从而导致近年来出血中风的发病率逐渐升高，在今后一段时期内将呈现继续上升的趋势。
1 中医中风理论
祖国医学将脑出血归属于“中风”范畴，现国家标准《中医临床诊疗术语》将其统一命名为“出血中风”[1]。中医认为出血中风的基本病机是：肝阳暴亢，阳升风动，风火上扰，气血逆乱犯脑，以致络破血溢[2]，血溢脉外而留于脑窍则成瘀[3]。并认为溢出之血为“离经之血”。《血证论》“瘀血篇”指出：盖血初离经，清血也，鲜血也，然是离经之血，虽清血，鲜血，亦是瘀[4]。治疗应以“祛瘀为先”，“瘀血不去，则出血不止，新血不生”[5]。《金匮要略》言“血不利则化为水”，故水肿与瘀血同时并存是出血中风急性期的一大病理特点，且水邪与瘀邪互为因果，致水瘀互结于脑窍，使神明失主、肢体失用、七窍失司。故许多医家在治疗急性出血中风时主张以活血化瘀、清热化痰、通腑养血、镇肝解毒、息风通络、开窍醒神、益气利水、虚实共治，使邪去正安，诸证方得以治[6]。
2 中风诊断
出血中风以昏仆、半身不遂、肢麻、舌謇等为主要临床表现。其诊断依据为[7]：(1)以半身不遂，口舌斜，偏身麻木，甚则神志恍惚、迷蒙、神昏、昏聩为主症;(2)发病急骤，有渐进发展过程，病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆;(3)常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏粱厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发;(4)做血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底等检查。CT及MRI检查可明确诊断;(5)应注意与痫病、厥证、痉病等鉴别。
3 中医治疗
出血中风中医治病讲究辨证，现代中医治疗出血中风主要方面有辨证论治、针灸并治以及中医康复治疗。
3.1 辨证论治
3.1.1 从虚论治(应重视益气固脱)
3.1.1.1 气虚生风
治疗时应采用具有补气益气功效的药剂。主要制剂有：(1)黄芪注射液：其有益气养元、补气升阳、益卫固表、利水消肿、扶正祛邪、通经活络、祛除瘀滞、脱毒生肌之功效[8]。主要成分为黄酮、黄芪皂苷、黄芪多糖及多种微量元素等。药理研究证明：黄芪可扩张血管，能有效地降低血小板聚集，降低血液黏度，降低血脂，改善微循环，减少血栓形成[9]。有研究证明黄芪注射液具有抗炎，抑制黄嘌呤氧化酶活性及清除自由基[10]的作用，能减轻出血中风后炎症反应引起的继发性损伤和脑水肿。也有研究显示该药能抑制出血中风急性期星形胶质细胞的过度活化和胶质纤维酸性蛋白的过度表达，从而有利于出血中风损伤后神经功能的恢复[11]。另有研究证明黄芪注射液具有镇痛、镇静及安定作用[12]，能减轻出血中风病人的头痛、烦躁等症状。近期，张海宇等[13~15]的研究结果均表明出血中风急性期早期应用黄芪注射液效果较好，还进一步证实黄芪注射液具有对抗出血中风出血灶周围细胞凋亡的作用。由于黄芪注射液安全性高，疗效显著，价格便宜，且给药方便，故成为治疗出血中风的理想药物之一。(2)刺五加注射液：其有抗疲劳、抗应激、抗炎等功能，能扩张血管，增加冠状动脉、大脑等脏器的血流量，促进和改善微循环，降低血液黏稠度。其主要活性成分为刺五加酮、异秦皮定、紫丁香树醇苷等。现代医学认为，刺五加对中枢神经系统具有兴奋和抑制的双相调节作用，能控制脑水肿和减轻继发性神经功能缺损。早期应用刺五加注射液治疗出血中风，可加快血肿吸收，缩小水肿面积，减少致残率。
3.1.1.2 气阴两虚生风
治疗时应采用具有益气养阴作用的药剂。主要有：(1)参麦注射液：其主要成分是红参和麦冬。人参对缺血缺氧时细胞代谢活动有保护作用，有大补元气之功效;麦冬含有多种抗氧化物质，能够养阴生津，两者起到益气养阴扶正的作用。出血中风患者进入恢复期时应用参麦注射液辅助治疗，能够进一步减轻继发性神经功能缺损，减少致残率。(2)生脉注射液：其成分为人参、麦冬、五味子，三药联合以达到益气养阴、生津固脱之效。本药通过益气以活血化瘀利水，通过养阴以平肝潜阳熄风，治疗虚证引起的出血中风，尤其在出血中风急性期，药理研究发现，其能迅速增加冠脉流量，提高机体的细胞免疫功能[16]，是治疗虚证出血中风的理想药物之一。
3.1.2 从实论治(应重视活血化瘀、通腑泄热、醒神开窍)
3.1.2.1 热毒生风
治疗时应采用具有清热解毒作用的药剂。主要有：安宫牛黄丸：作为中医传统的“温病三宝”之一，源自清代吴鞠通的《温病条辨》，其组方诸药合用，共奏清热解毒、化痰通络、凉血活血、醒脑开窍的作用。目前广泛用于各种原因引起的意识障碍或昏迷，尤其对急重病症具有显著的疗效，享有“救急症于即时，挽垂危于顷刻”之美名。清开灵注射液是在古方“安宫牛黄丸”的基础上经改良而成，其能明显降低组织耗氧量，抗血小板聚集，促进脑血肿及坏死脑组织的吸收。有报道称清开灵注射液可以纠正自由基代谢紊乱[17]，且对脑细胞损害有一定保护作用[18]。醒脑静注射液也是在“安宫牛黄丸”的原方基础上改进而来，能显著抑制炎症细胞因子的释放，降低细胞因子水平，减少脑组织的破坏作用进而减轻脑水肿。在大量的临床应用中发现，醒脑静注射液可明显提高出血中风患者发病后7天的清醒率，同时又减少了继发性癫痫的发作，这说明它对中枢神经系统具有兴奋和抑制的双相调节作用[19]。醒脑静注射液目前已广泛应用于临床治疗出血中风的急性期。
3.1.2.2 血瘀生风
治疗时应采用具有活血化瘀作用的药剂。主要有：(1)三七制剂：三七具有散瘀止血，消肿定痛，增强机体功能，扩张血管，增加脑动脉及冠状动脉血流量，增加心脑细胞对缺氧的耐受力，抑制血小板聚集，降血脂，降低血粘度，改善微循环之功效，是一种具有化瘀作用的止血药，并能“止血而不留瘀”。路路通注射液主要成分即是从三七中提取的三七总皂苷(Rg1、Rb1)，其对出血症兼有瘀滞者尤为适宜。(2)灯盏花注射液：其有助于建立侧支循环，促进血肿吸收，改善血肿周围的缺血缺氧，减轻脑水肿，清除自由基，减少神经细胞损害，恢复受损的神经功能。其主要成分是灯盏花素，经现代药理研究证实，其还具有降低脑血管阻力，提高血脑屏障的通透性，降低颅内压的功效，对出血中风急性期具有良好疗效。(3)银杏叶制剂：现代大量药理研究表明银杏叶制剂具有改善血液循环、减少过氧化损伤、改善细胞代谢等功效。其主要的活性成分有黄酮类、萜类、聚异戊烯醇类、银杏内酯、白果内酯等。临床研究证实应用银杏叶制剂治疗出血中风有助于血肿、水肿的吸收，促进神经功能恢复，可明显降低致残率。且在出血中风急性期应用银杏叶制剂疗效要优于恢复期[20]。(4)红花注射液：红花具有扩张血管，改善微循环，抗血小板聚集，清除自由基和降低脑水肿等作用，能够促进神经功能的恢复。红花注射液可以改善出血中风患者血肿周围缺血区的血供，促进损伤区血管再生，有利于血肿的吸收。(5)疏血通注射液：主要成分为水蛭素，具有“破瘀血而不伤新血”的功效。有报道[21]，出血中风后1~3天内给予疏血通注射液可显著减轻凝血酶诱导的脑水肿和神经细胞凋亡。(6)复方丹参注射液：《本草正义》载：“丹参，专用于活血行血，内之达脏腑而化瘀滞”。复方丹参注射液是由丹参、绛香提取精炼加工而成。其能活血养血、凉血安神，亦可以促进纤溶系统活性，改善微循环，抑制缺血区的脂质过氧化反应，增强超氧化物歧化酶活性，从而清除自由基，对脑水肿的防治有重要意义[22]。(7)醒脑逐瘀汤：有补气行气、祛瘀血、通血脉、引瘀血下行;解肝郁、升清阳，载肺气上达等功效，又具有养阴润燥、凉血清热的作用。(8)凉血通瘀注射液：在出血中风急性期主要用于治疗瘀热阻窍，其具有“清血分之热、散血中之瘀、折冲逆之势、止妄行之血、熄内动之风”等诸多作用。其特点可概括为“伏其所主，凉血为先;顿挫病势，通降为要。且见瘀不破瘀，重在下瘀热;见血不止血，而在化瘀血;见风不治风，而在通血脉;见痰不治痰，重在下痰火”。
3.1.3 虚实并治(应同时兼顾益气固脱、活血化瘀、气血兼调)
治疗时应采用具有益气活血作用的药剂。主要有：(1)补阳还五汤[23]：方中重用生黄芪，大补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去血通，为君药;当归长于活血，有化瘀而不伤血之妙，为臣药;川芎、赤芍、桃仁、红花助当归活血祛瘀;地龙、蜈蚣通经活络，为佐药。本方特点是大量补气药与小量活血药相配，使气行血旺，活血而不伤正，共奏补气活血通络之功。现代药理研究还认为其具有扩张血管、改善微循环、抗血小板集聚、降低血液黏稠度、抗氧化和保护血管内皮细胞的功能。(2)通心络胶囊：大量研究表明其有益气通络、活血化瘀之功效。其组方中人参补益心气，使气血旺盛，达气行血行之功效;水蛭为入络活血之佳品;全蝎解痉通络;土鳖虫逐瘀通络;蜈蚣搜风通络;蝉蜕息风止痉;赤芍散血行瘀;冰片芳香通窍，能引经上行入脑，疏通利塞。
3.2 针灸并治
很多学者认为应在出血中风的恢复期配合中医针灸治疗，能够醒脑开窍，促进瘫痪肢体功能恢复。石学敏[24]主张针灸并用治疗出血中风数千例，有效率达到98.48%。石学敏[25]还认为针灸疗法早期运用不但不加重病情，反而对康复效果发挥举足轻重的作用。有研究[26]认为针刺有疏通经脉、调理气血的作用，能扩张血管，促进脑血管侧支循环的建立，增强血浆纤溶系统活性，促进血栓及出血的溶解吸收。祖国医学经过长期的经验积累使得针灸疗法在治疗出血中风方面有独到的效果。
3.3 中医康复治疗
早期康复治疗是指患者发病后，只要神志清楚、生命体征稳定、神经系统症状48h内不再进展即可开始康复训练[27]。有研究表明，早期康复治疗对急性出血中风患者的运动功能和日常生活能力恢复有明显的促进作用[28]。康复治疗的主要治疗方法包括：床上良肢位的摆放;定时变换体位;患侧肢体各关节的被动活动及主动活动，尤以肩、手、髋和踝关节为主;翻身、坐起训练;桥式运动;循序渐进到坐位及站立平衡训练;起立床站立训练;行走训练;日常生活能力训练(包括进食、更衣、如厕等)。一般主张在前3周主要做床上训练，以后开始站立及行走训练。训练每天2~3次，每次30min，同时注意健侧肢体功能训练。在对患者进行康复训练时，应注意：(1)康复治疗应在早期进行，只要患者神志清醒，生命体征平稳，神经系统症状不再进展即可;(2)训练量要由小到大，循序渐进;(3)要充分调动患者的积极性，让患者了解康复治疗的重要性，提高患者的主动性;(4)康复与常规治疗以及强化护理并重;(5)康复是一个持续的过程，患者出院后也必须坚持进行康复锻炼，以巩固已取得的康复效果。通过康复治疗，使出血中风患者的中枢神经系统功能得到充分重建，也可促进脑血流量的增加，减少肌肉萎缩，增加关节活动度，配合常规治疗效果更好。
4 结语
对于出血中风的治疗，及早应用中医药治疗对促进血肿吸收、改善受损神经功能具有显著的效果。总之，对于出血中风，首先是易患人群要做好预防，可以适当给予先兆症状明显的患者以预防性药物治疗。一旦发病，应把握时机及时进行处理，做到中西医相结合、内外科相结合、康复与常规护治相结合。同时对不同病情的患者应采取合理的个性化治疗方案，以达到理想的治疗效果。
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