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【摘要】 目的 探讨胎盘植入的相关因素、诊断、治疗及预防。方法 用回顾性分析方法收集本院近3年来17例胎盘植入病例的有关资料, 包括植入的类型、临床表现、出血量、治疗情况及预后。结果 1例行子宫全切术,1例保守性手术治疗,5例在DSA下行子宫动脉栓塞、甲氨蝶呤化疗术，结合米非司酮治疗,10例行甲氨蝶呤肌注结合米非司酮保守治疗，均成功，无一例死亡。结论 胎盘植入与不良生育史,宫腔操作史，胎盘位置异常, 子宫内膜病变等密切相关。其治疗需根据植入的类型、出血量、病情严重程度制订个体化的治疗方案，选择手术治疗或保守治疗。
【关键词】 胎盘植入;病因;治疗
【Abstract】 Objective To investigate the causes, diagnosis,therapies and prognosis of placenta implantation. Methods We studied 17 cases of placenta implantation delivered in our hospital in the last three years, and investigated their implantation types,clinical features,amount of bleeding,therapies and prognosis.Results There was 1 case with hysterectomy operations,1 case with conservative operation,5 cases with uterine artery embolization by DSA and MTX,mifepristone therapy, 10 cases with MTX and mifepristone therapy. All the patients were saved successfully.Conclusion Placenta implantation was closely related with abnormal delivery histories, uterine cavity operations, placenta previa and endometrial lesions. The therapies should be individual, according to implantation types,amount of bleeding and clinical features.
【Key words】 placenta implantation; cause; therapy
胎盘植入是产科少见而危重的并发症, 发病率逐年升高。其临床表现特征为胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离, 或孕期自发性子宫穿孔, 发生致命性大出血, 多需子宫切除才能控制出血, 处理不及时可导致弥散性血管内凝血, 危及患者生命。本文就本院近3年来发生的17例胎盘植入病例进行分析，对胎盘植入的诊断、治疗及预防进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
2008年6月—2011 年6月,本院胎盘植入17例, 年龄23~41岁，孕29~38+5周，均为多次妊娠，妊娠次数2~8次，平均3.6次，其中合并前置胎盘2例,有剖宫产史2例, 子宫蜕膜、羊膜炎3例, 双胎1 例; 17例病人中部分植入16例, 完全植入1例。
1.2 方法
用回顾性分析法收集病例的有关资料, 包括胎盘植入的类型、出血量、治疗情况、预后及临床分析。
1.3 临床表现
17例病例中，14例产前无症状，3 例有孕期出血，1例产前B超诊断胎盘植入，2例剖宫产术中胎盘不能自娩，行人工剥离，剥离不全，检查发现部分胎盘与子宫肌层紧密无间隙，诊断为胎盘植入，1例胎儿娩出，胎盘不下，徒手剥离发现胎盘与子宫壁间无间隙，粘连成一体，结合B超诊断为完全植入性胎盘。14例平产胎儿娩出后胎盘不能自娩，行徒手剥离出部分胎盘，另有部分胎盘与子宫壁粘连紧密无间隙，结合B超诊断为部分性胎盘植入。所有病例中出血>2000ml者4例，>500ml者12例。
1.4 治疗方法
17 例胎盘植入患者中，保守治疗16例。1例术前根据B超诊断为“中央性前置胎盘伴植入瘢痕子宫”，行剖宫产术，术中人工剥离胎盘，出血汹涌，行子宫切除术。1例因“产前出血中央性前置胎盘”行剖宫产术，术中部分胎盘植入，用大号刮匙、剪刀清除胎盘，创面用可吸收线缝扎止血,行双侧子宫动脉下行支结扎，并行子宫捆绑术。15例平产后胎盘人工剥离不全，行钳刮术，其中1例胎盘完全无法剥离，产后行B超提示胎盘植入，这15例中5例在DSA下行子宫动脉栓塞术，术中予甲氨蝶呤50~100mg化疗，并予口服米非司酮50mg qd，治疗4~16天后复查B超提示少许血流信号，或无明显血流信号，行清宫术，清除残留胎盘组织，再次复查B超未见胎盘组织;10例予甲氨蝶呤100mg肌注，并予口服米非司酮50mg qd，治疗7~29天后复查B超，行清宫术。在用甲氨蝶呤及米非司酮治疗期间暂停哺乳，监测血常规及肝肾功能的变化，均予促进子宫收缩、止血及抗生素预防感染治疗。
2 结果
本院3年间胎盘植入发生17例，均为多次妊娠，合并前置胎盘2 例，1 例胎盘植入左侧宫角,2 例有剖宫产史，有人流、清宫等宫腔操作史者9例。出血量> 500ml 12例，> 2000ml 4 例，输用血制品者8例。1 例行子宫全切术，1 例局部缝合、子宫动脉结扎及子宫捆绑止血，5例在DSA下行子宫动脉栓塞、甲氨蝶呤化疗术，结合米非司酮治疗,10例行甲氨蝶呤肌注结合米非司酮保守治疗，均成功，无一例死亡。
3 讨论
3.1 胎盘植入的病因
胎盘植入是因为子宫蜕膜发育不良,为获取血供,胎盘绒毛组织从底蜕蟆发育不全深入子宫肌层,甚至达浆膜层所致。其诱发因素为子宫内膜损伤或炎症、胎盘附着部位异常、瘢痕子宫或子宫本身的病变[1]。因此，有宫腔操作史或有剖宫产手术史及合并前置胎盘者如出现相关临床症状，均应警惕胎盘植入的存在。Russo M等研究表明，多次剖宫产史及辅助生殖技术的应用增加了胎盘植入的发生率[2]。
3.2 胎盘植入的诊断方法
根据植入程度不同可分为三种，即粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘，根据植入面积不同,可分为部分性和完全性两种[3]。目前,诊断的主要方法有: (1)临床表现: 临床主要表现为第三产程延长、产后出血、子宫穿孔和继发感染。产时或术中发现胎盘不能自行剥离,徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫肌壁紧密相连,不能分离。(2)影像学检查:彩色超声多普勒及磁共振图像(MRI)均对胎盘植入有肯定的诊断价值[4]。(3)病理学诊断:绒毛直接植入肌层或徒手剥离及刮宫的胎盘组织镜检均见子宫肌层碎片[5]。另外，血清AFP检测及内镜检查均可作为胎盘植入的辅助检查方法。
3.3 胎盘植入的治疗方案
治疗方案的制订应根据患者病情及有无生育要求具体分析，个体化治疗。如出血凶猛，无法遏制,且无生育要求者，在输用血制品的同时，宜及时进行子宫切除，抢救产妇生命。有生育要求的患者,在病情允许的情况下,尽量考虑保守性治疗：(1)保守性手术治疗，术中用大刮匙、剪刀等剔除植入的胎盘组织，局部缝合止血，必要时行子宫动脉结扎及子宫捆绑术。或行子宫部分切除术。(2)出血量多、植入面积大、程度深或B超提示血流丰富者，为安全起见，可先行子宫动脉栓塞术，阻断血流，减少出血风险，术中同时应用甲氨蝶呤进一步杀死胎盘组织。(3)出血量少、植入面积较小、程度较浅者可直接行甲氨蝶呤肌注化疗。在用甲氨蝶呤方案治疗的同时可用米非司酮配伍，加速胎盘组织的坏死、脱落，治疗期间可根据血HCG下降程度及B超观察疗效，行清宫术清除宫内残余胎盘组织。
3.4 预防
胎盘植入可能出现子宫穿孔，膀胱、直肠损伤，发生致命性大出血，必要时可能需子宫切除才能控制出血，处理不及时可导致弥散性血管内凝血( DIC) ，危及患者生命。因此，预防胎盘植入的发生非常重要，根据其诱发因素：(1)子宫内膜损伤，包括人流、清宫、胎盘徒手剥离等宫腔操作所致的子宫内膜炎症、损伤; (2) 胎盘附着部位异常，如前置胎盘及低置胎盘;(3) 子宫手术史: 如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术等，胎盘附着在子宫瘢痕处;(4) 生育过多:多次生育可引起子宫内膜反复损伤，易导致胎盘植入。我们归纳出胎盘植入的预防方法主要有：做好计划生育及避孕，减少多次生育的发生，尽量减少人流等宫腔操作，严格掌握剖宫产指征，预防感染，避免医源性因素所致的子宫内膜损伤，这些对于降低胎盘植入的发生率都有重要的意义。
【参考文献】
1 Milovanov AP，Dimova EA.Disputable problems of the pathogenesis of implantation of the placenta into the uterine wall.Arkh Patol,2011,73(2):54-57.
2 Russo M，Krenz EI，Hart SR，et al.Multidisciplinary approach to the management of placenta accreta.Ochsner J,2011,11(1):84-48.
3 杨田如,夏宗懿. 胎盘植入的诊断 . 中国优生与遗传杂志,2000，8( 5) : 116-117.
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