头孢曲松钠迟缓性过敏反应眼部损害1例

【关键词】  头孢曲松钠 迟缓性过敏反应 眼部损害

　　头孢曲松钠为第三代头孢菌素类抗生素。肌肉注射约2h后达到血药峰浓度，静脉注射滴注结束时即刻达血药峰浓度，其血消除半衰期为7.1~7.87h，在人体内不被代谢，约40%的药物以原形自胆道和肠道排出，60%自尿中排出[1]。其不良反应与治疗的剂量、疗程有关[1]。临床上表现全身多器官反应，并出现眼部症状的病例国内外尚未报道，现将本院于2005年3月诊治的1例对头孢曲松钠发生过敏反应患者的详细情况报告如下。

　　1 病历简介

　　患者，女，19岁，3年前无明显诱因出现双眼视力下降，无眼痛、眼红、畏光、流泪及眼眶疼痛，而后视力逐渐下降，1年前开始出现视物不清，无其他不适症状。于2005年2月28日来本院眼科就诊，以“白内障”收住院。入院时查体温36.8℃, 脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压110/60mmHg, 全身检查(除眼部外)未见异常。眼部检查：双眼视力光感，光定位良好;双眼眉毛无脱落、变白，眼睑无内外翻、下垂及瘢痕，无倒睫;双眼结膜无充血，角膜光滑透明，前房正常，房水清亮，眼压正常， 虹膜纹理清楚，无新生血管，瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏， 晶状体均匀浑浊， 玻璃体及眼底窥视不清。辅助检查： 血常规、肝肾功化验检查、胸腹X-线透视均正常，尿常规检验GLU(+-)2.8mmol/L,其余(-)，心电图提示窦性心律不齐。既往健康，无肝炎、结核及药物、食物过敏史，无输血史。生长于原籍，未到过外地，无特殊不良嗜好。诊断：双眼白内障。2005年3月3日在局麻下行右眼ECCE+IOL术，手术过程顺利。术后给予抗炎、止血等对症治疗。头孢曲松钠皮试(-)后，给10%葡萄糖 250ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注(常规剂量)，5%葡萄糖100ml+速止200mg 静脉滴注，50%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸钙10ml 静脉滴注，以上均1次/d ,尼美舒利胶囊(消炎痛)25mg，3次/d 口服。3月4日(即术后第1天)患者饮食、休息正常，生命体征平稳，术眼无不适感，视力4.2，光定位准确，红绿色辨色正常，结膜无充血，角膜清亮，前房正常，房水无混浊，瞳孔区无渗出，眼压正常，伤口平整。3月6日(术后第3天)患者出现腹痛、尿频、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，当时考虑是“急性胃肠炎”，给予抗炎、解痉、止吐等治疗(即10%葡萄糖250ml+654-2 20mg 静脉滴注、胃复安10mg 肌肉注射)后，腹痛减轻，再未出现呕吐，小便次数减少。检查术眼情况均正常，嘱其卧床休息，避免术眼伤口裂开。3月7日又出现恶心，爱茂尔2ml 肌肉注射后症状缓解。3月8日在局麻下行左眼ECCE + IOL 术，手术过程顺利，治疗同前。3月9日(术后第1天)患者神志清，精神欠佳，不思饮食，生命体征平稳。眼部检查：右眼视力4.1，各结构均正常;左眼视力4.1，结膜充血，角膜轻度水肿，伤口平整。3月11日(术后第3天)患者出现发热全身及面部散在性皮疹，烦躁，呕吐，查：体温39.9℃、脉搏110次/min、呼吸22次/min、血压100/60mmHg 。即给物理降温、抗过敏等治疗，柴胡注射液、氨基比林注射液各2ml，盐酸异丙嗪 25mg 肌肉注射，息斯敏3mg 口服。眼部检查：双眼视力4.1 ，结膜混合充血(++)，角膜轻度水肿，前房及眼压正常，伤口平整，人工晶状体正位，瞳孔对光反射存在，右眼瞳孔区有少量渗出，结膜下注射庆大霉素、地塞米松。患者又出现四肢发凉，血压持续下降。会诊后考虑过敏性休克，急给大量维生素C抗过敏、补液、升压等治疗，继续观察病情，患者12h 尿量为20ml 。急查肾功：BUN 13.85mmol/L，CREA 320μmol/ L，GLU8.56mmol/L;血常规：WBC 27.4×109/L，LYM 0.6%，MID 0.2%，GRA26.6%; 电解质：K+、Na+、Cl-、离子均低于正常值;尿常规：PRO(++)、URO(+-)、WBC(+);会诊后考虑为过敏性药疹、急性肾衰竭。处理措施：停用抗生素(头孢曲松钠),补充血容量，严密观察病情、血压及尿量变化。3月12日病情未见好转，转内科进一步治疗。内科给扩充血容量、抗炎(氨苄青霉素静脉滴注)、纠正电解质紊乱、利尿对症并加用激素治疗后，24h尿量增加到2000ml左右，血压回升，病情明显好转。6天后(3月18日)患者复查肾功：BUN 23.56mmol/L，其余均正常;尿常规：PRO(+-), 余(-);生命体征平稳，皮疹完全消退;眼部检查：双眼(视力4.1，伤口愈合良好，结膜充血消退，角膜光滑透明、水肿消除，前房正常、房水清亮，虹膜纹理清楚，瞳孔对光反射灵敏、无渗出，人工晶状体正位，玻璃体均一透明，眼底视乳头、血管、黄斑区均正常。

　　2 讨论

　　2.1 引起本例患者过敏反应的原因分析

　　自入院以来病人的饮食同以往，未进任何易引起过敏反应的食物，所用药物主要有：头孢曲松钠、葡萄糖酸钙、速止、尼美舒利胶囊。(1)葡萄糖酸钙：钙能增加毛细血管壁的致密度，降低其通透性，减少渗出，因此，具有抗过敏作用。钙剂还可缓解平滑肌痉挛[1]。眼科术后将钙剂与高渗糖合用可减轻局部水肿。(2)速止(二乙酰氨乙酸乙二胺)：止血剂，通过抑制纤溶酶原激活物，促进血小板释放活性物质，可缩短凝血时间，增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管的通透性，从而减少出血达到止血作用[1]。此患者半年前因外伤出血，曾用速止治疗，当时无任何不良反应。(3)尼美舒利胶囊(消炎痛肠溶胶囊)：吲哚类衍生物，非甾体抗炎、解热镇痛剂。可抑制前列腺素的合成，具有减轻炎症渗出和解热、镇痛的作用。另外还有减轻免疫反应的作用[2]。白内障手术前后服用消炎痛，因其对机械、化学、生物等刺激引起的血-房水屏障崩溃有较强的抑制作用，可减轻手术眼及伤口局部创伤性炎症反应引起的渗出和水肿[3]。此患者第一只眼睛(右眼)术后开始服用消炎痛，术后6天术眼无任何不良反应，且此药虽可出现胃肠道不良反应，但因其为肠溶胶囊，反应会很小，更不会引起眼部反应-水肿、渗出。本病例停用头孢曲松钠后，给予对症治疗后病情明显好转。由此推断，引起本例患者迟缓性过敏反应的药物很可能是头孢曲松钠。

　　2.2 头孢曲松钠迟缓性过敏反应临床表现

　　(1)胃肠道反应：用药3天后出现腹痛、恶心、呕吐、食欲减退。(2)眼部反应：用药6天后出现结膜充血、角膜轻度水肿、瞳孔区少量渗出。(3)全身中毒症状：用药后第9天出现发热、全身皮疹、血压下降、末梢循环差、血常规检查白细胞明显升高。(4)急性肾衰竭：用药第9天出现12h 无尿，电解质紊乱，肾功能异常。可能由于迟缓性过敏、积蓄中毒及有效血容量下降，引起急性间质性肾小管损害，停用头孢曲松钠，经扩充血容量、改善肾脏血流量、消炎、利尿、纠正电解质紊乱等治疗后，尿量增加(24h 尿量在2000ml 左右)，全身中毒症状解除，皮疹消退，血压回升，病情明显好转。总之，头孢曲松钠即使过敏试验阴性，使用过程中仍须注意观察病人用药后的反应，如胃肠道反应、全身中毒症状、眼部及肾功能的变化等，以免因迟缓性过敏反应引起多器官损害。另外，须注意用药剂量，疗程不宜过长，防止药物在体内蓄积，引起中毒反应。

【参考文献】
  　　1 周自永，王世祥.新编常用药物手册. 北京：金盾出版社，2002：295-296，319-320，441-442.

　　2 金有豫.药理学.北京：人民卫生出版社，2001：104-105.

　　3 罗莉霞，刘奕志.青光眼滤过手术患者超声乳化白内障吸除术后血-房水屏障功能的改变.中华眼科杂志，2005，41：132-135.