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鼻中隔偏曲是常见病、多发病，与鼻部许多疾病有关，如鼻窦炎、鼻息肉、真菌性鼻窦炎等鼻部疾病[1]，而临床在处理多种鼻部病变的同时，应矫正偏曲的鼻中隔，这对恢复鼻腔、鼻窦正常的结构和功能，阻断鼻中隔偏曲造成对侧中、下鼻甲代偿性改变的代偿失调有重大意义[2]。当然，歪鼻畸形常与鼻中隔偏曲并存。自2007年2月—2010年11月收治歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲30例，通过鼻中隔纠正歪鼻得到整形美容，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例中，男19例，女11例;年龄12~50岁，平均31岁。病史10天~10年。患者均有歪鼻畸形，其中软骨部歪鼻17例，骨部歪鼻13例;鼻梁歪向左侧14例，歪向右侧16例。专科检查：均有鼻中隔偏曲，10例呈“S”型，18例呈“C”型偏曲;鼻中隔前脱位2例。18例“C”偏曲中，17例鼻中隔偏曲方向与歪鼻方向相反，另1例相同。2例鼻中隔前脱位均为“S”型偏曲，鼻中隔前脱位方向与歪鼻方向相同。有外伤史6例。
1.2 手术方法
术前照相，以“黄金分割标准”划出鼻梁正中线，并且要参考唇珠和颏点，测量出歪鼻偏离正中线的宽度差异，并根据患者个人的面形确定需要纠正的尺度，在鼻内窥镜下同时行歪鼻鼻中隔整形术及鼻窦炎手术12例。手术在0°或30°镜直视下进行操作。患者取半坐位或半卧位，以1%地卡因棉片两侧鼻腔黏膜表面麻醉(鼻内镜下手术以1%地卡因30ml:0.1%肾上腺素3ml棉片贴敷3次)，采用鼻小柱至大翼软骨内侧脚与侧鼻软膏之间近梨状孔处作一弧形切口，鼻前庭内上角切口处浸润麻醉(5号针头，斜面贴软骨及骨面，1%利多卡因5ml加0.1%肾上腺素3滴)。无论鼻中隔偏曲凸向哪侧，均于左侧鼻中隔软骨前缘后约2~3mm处作一“L”形切口，上自鼻中隔前端顶部，向下延至鼻底部，一次切开黏膜、黏软骨膜及黏骨膜，达软骨及骨面;作骨部歪鼻矫正时，加双侧软骨间切口。在0°内镜导引监视下，剥离同侧黏软骨及黏骨膜，直达筛骨垂直板及犁骨后部，充分暴露上颌骨鼻嵴、筛骨垂直板及犁骨，用剥离子将鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨、上颌骨鼻嵴连接处断离，筛骨垂直板、犁骨偏曲者可再由此向后、向下分离对侧黏骨膜，使鼻中隔软骨与其后、下部的连接完全断离，上颌骨鼻嵴、筛骨垂直板及犁骨与两侧黏骨膜分离，对侧黏软骨部分离。根据鼻中隔偏曲部位、形态予以矫正，整形次序：一般先作骨部矫正，后作软骨部的矫正。用咬骨钳或骨凿清除偏曲的骨质或骨折偏曲骨质多余部分，用生理盐水冲洗，使之复位居中。从切口处用钝头眼科剪刀或鼻中隔剥离子沿骨膜向上分离直达黄金点，即两内眦角连线中点与两眉头连线中点的连线之中点，使之形成一囊状盲袋，用平凿将高起处骨质凿除，或将下塌侧鼻骨凿断，行手法复位，软骨部的偏曲依据不同情况作相应处理，具体方法是：可在相应的偏曲软骨面作软骨板张力解除舒缓，行纵弧形或横弯形切开，但不可切透对侧黏软骨膜，或小块形楔形角状切除软骨，或划切成若干细软骨条，使鼻中隔偏曲部分减压变直，或自鼻中隔软骨后端、下端与骨质交界处切除一窄条中隔软骨，使中隔软骨变直。若软骨偏曲明显，或鼻中隔前部分偏曲过重，无法保留软骨，只得尽量完整切除下来，从中选取较为平直部分切成条状插入，防止中隔黏膜穿孔。在鼻中隔偏曲矫正术(歪鼻整形术)后，于左侧术腔用软骨刀将鼻中隔软骨与侧鼻软骨在鼻背缘的连接处离断，用11号刀片于对侧连同黏软骨膜将鼻中隔软骨与侧鼻软骨连接处切断，这样鼻中隔软骨与侧鼻软骨连接处被切断，可用另一手指蹼按在鼻梁上帮助，感觉鼻腔内手术器械的动作，以免切透鼻背皮肤。若发现一侧鼻软骨已越过矢状正中线，可将鼻中隔软骨前下缘的切口向上外延长，经此分离过宽部分侧鼻软骨的两层，而将过宽部分的软骨切除，这样，使弧形或偏斜的鼻中隔上缘伸直，偏曲的鼻梁随之矫正，对伴有歪鼻骨部畸形病例，需再行鼻部矫正，可加双侧软骨间切口(侧鼻软骨下方与大翼软骨上缘间)，在侧鼻软骨及鼻骨浅面，做全鼻梁的广泛分离，或消除驼峰，或外侧骨切开及鼻骨中线切开再合拢鼻锥，使鼻骨端正，鼻梁正直。术毕，清理术腔血液、血凝块及碎骨片，使两侧鼻中隔黏软骨膜紧贴，鼻中隔处于正直位，切口间放置橡皮引流片，并做间断缝合2针，两侧鼻腔以均匀的压力均匀填满凡士林纱条，再以口腔科打样膏热水成形固定鼻梁，胶布固位。全部患者术后有不同程度的鼻面部肿胀，有14例出现鼻根部发绀，3天后消退，术后常规应用青霉素1周，术后48h抽出纱条及术腔引流片，偏曲侧纱条可多放1天。鼻腔每日换药，切口均1期愈合，无感染及鼻中隔穿孔等并发症发生，1周后除去外鼻打样膏固位体，近期内避免鼻部外伤，也不可用力擤鼻。
2 结果
30例歪鼻患者术后，中隔偏曲矫正及歪鼻均一次同时矫正，其中17例随访0.5~3年(0.5年2例，1年12例，3年3例)，症状消失，歪鼻矫正，无并发症发生。
3 讨论
歪鼻是指鼻梁或鼻尖偏离面轴中线0.2cm以上的外鼻畸形，常与鼻中隔偏曲并存，矫正的关键是同时矫正鼻中隔偏曲。鼻内小切口的特点：隐蔽性好，术后无面部瘢痕，切口单一，操作简单，手术损伤小，且根据手术需要灵活延长切口，歪鼻病因有先天性和外伤性，本组16例为外伤性，另14例可能为先天性，由鼻中隔发育过度引起。临床上许多鼻科美容学家都曾注意到歪鼻畸形常伴鼻中隔偏曲，且认为鼻中隔偏曲伴有歪鼻畸形时，鼻中隔鼻整形术是唯一可行的方法，因为不纠正鼻中隔偏曲就不可能矫正鼻梁而要矫正鼻梁就不可能不触动鼻的各个部分，常用的鼻中隔黏膜下切除术，由于其局限性不可能同时矫正鼻中隔偏曲和矫治歪鼻，转门法手术能满意矫正鼻中隔软骨段偏斜和合并有软骨部歪鼻的外鼻畸形，而鼻中隔鼻整形术则能同时矫治种类、形态各异的鼻中隔偏曲和歪鼻。我们体会到，应用鼻前庭小切口，处理单纯性、陈旧性歪鼻时，仅需要在大翼软骨和侧鼻软骨之间作一小弧形切口，但该切口始终不能损伤鼻翼软骨，据文献报道：鼻翼软骨环状结构(由鼻翼软膏内、外脚、穹隆部、鼻中隔、小翼软膏和鼻孔纤维组织连接而成)的修复与重建对维持鼻翼的近似正常外形有重要意义[1]。在分离软组织至鼻骨后，内镜监视下，用凿子将歪鼻骨性偏曲部分清除，本组30例歪鼻患者通过鼻中隔整形术均收到恢复鼻功能和歪鼻整形美容的双重治疗效果。临床上通常以鼻骨根部至前鼻嵴做一假想连线，称为“安全线”，此线前份的软骨与维持鼻形态有关，不应切除，后份少量软骨及骨部可切除或骨折至中线。鼻中隔鼻整形术主要是切除偏曲的骨质，或切除与骨质交界处的鼻中隔软骨部分，使鼻中隔软骨有一定的矫正空间，尽可能地保留鼻中隔支架，将偏曲的鼻中隔重新排列，以整形的方法消除软骨张力，矫正骨板形态，保留、恢复正常解剖结构和鼻生理功能;松解鼻中隔软骨和侧鼻软骨的连接，矫正歪鼻骨部畸形，使鼻梁矫正，因而是一生理性、功能性手术。鼻内镜下歪鼻纠正手术，由于手术器械粗大，多次进出鼻腔粗糙摩擦，加之歪鼻鼻腔狭窄和伴发鼻中隔偏曲极易损伤其黏膜(医源性损伤);再者，术前大多数患者长期使用糖皮质激素药物，减少了鼻黏膜胶原纤维合成[2]，使鼻中隔受损黏膜愈合延迟，增加了歪鼻鼻中隔整形美容术后穿孔的危险性，因此，术后局部及全身均一般不用糖皮质激素。儿童期鼻中隔发育尚未完全，手术易并发鼻部畸形，故18岁以前一般不做鼻中隔手术。由于鼻中隔歪鼻整形术尽可能地保留了鼻中隔支架，不影响鼻中隔发育，故儿童因歪鼻确需矫正时，可适用本手术。本组11例16~20岁患者，因自幼外伤造成歪鼻、鼻中隔偏曲，经鼻中隔鼻整形术，保留了大部分鼻中隔软骨，歪鼻及鼻中隔偏曲一次矫正，已随访半年，无鼻畸形改变。鼻内镜下手术自始至终在直视下操作，因视野清楚，精细准确，故在0°鼻内镜下行歪鼻整形术，损伤轻，患者痛苦少，可提高手术疗效，并可同时行鼻窦疾病手术，值得推广应用。
【参考文献】
1 郑永生，张发惠，郑和平，等.鼻翼软骨环状结构的特点及临床意义.中国临床解剖学杂志，1999，17(2)：118-120.
2 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001:33-33.