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【关键词】 中小医院 药师 药学服务
随着我国医疗体制改革的不断深入，药师的职能和工作模式也发生了转变，药房的工作重心已经从单纯的配方发药逐步转向“以病人为中心”的药学服务上来，药学服务的目的，就是为了保证病人用药的安全、合理、有效、经济。因此，研究和指导合理用药，是药学服务的关键，也是药学服务的核心。如何在日常工作中，向病人提供优质的药学服务，指导合理用药，是每一个药学人都应该认真思考的问题。
1 药师的职责
鉴于我国临床药学服务的现状和传统的教育模式，药师应加强学习，及时掌握大量和最新的药学情报信息，立足于首先在药品调剂过程中，对病人进行合理的用药指导。为了获得最佳的治疗效果，病人有权利了解自己所用药物的基本知识，药师也有责任向病人说明药品正确的服药方法，适当的服药时间，用药的注意事项以及不良反应等。这就要求药师不仅熟悉药品的通用名、商品名、规格用法、用量和注意事项外，还要了解不同药物之间的相互作用，以及食物对药物生物利用度的影响等。还要加强边缘学科的理论学习，为进一步开展药学服务奠定基础。
1.1 指导病人科学的服药方法
尤其对老年人健忘和痴呆显得尤为重要，因老年人病种多，病情急且复杂，需采用多种药物治疗，用药方案复杂，使他们感到无所适从。良好的药学服务可以更好地提高病人用药的依从性。
1.2 指导病人科学的服药时间和方法
对于一些药品，由于其自身的理化性质以及病种、病情的需要及体内过程的影响，正确的服用方法，可提高其生物利用度。如：胃动力药，吗丁啉、胃复安等，均具有增强胃动力的功能，从而促进胃排空，这类药应在饭前30min服用，效果较好。而胃黏膜保护的药，硫糖铝等，则需要在两顿饭之间服用。抑制胃酸分泌的药，西咪替丁、奥美拉唑等，在急性期，早晚各服1次，待病情缓解后，改为每晚的维持量。对一般口服抗生素来说，为避免对胃肠道的刺激，大多采用饭后服用的方法，但罗红霉素则要求饭前空腹服用，更有利于药物的吸收。治疗骨质疏松的药物，阿仑膦酸钠片，病人在每天第1次进食前至少30min，用大量的白开水送服，增加药物的吸收，而且服药后，避免躺卧，减少食管不良反应的发生。
1.3 指导病人对药物产生的不良反应及对策
病人在使用药物的过程中，经常会遇到一些问题，药师应提前告知病人，并做好相应的对策。如：外用药物维A酸乳膏，最宜在晚间或睡前应用，日光会加强维A酸对皮肤的刺激，导致维A酸分解，而且维A酸增强紫外线的致癌能力，因此维A酸引起皮肤刺激，不要紧张，表明药物正在起作用，多半可耐受，无需停药，实在加重了，可以间歇给药或停药。对于一些服用氟喹诺酮类药物的病人，在发给病人药物的同时，要提醒病人服用这类药物后，应避免过多暴露于阳光中，因有患者产生光敏反应。如发生立即停药。服用肾素血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利等)这类药物时，经常会发生干咳，要提前告知病人，这是常见的不良反应，如果不是很明显，不要换药，如果很严重，建议改服其他类药物。
1.4 指导病人对联合用药潜在的不良相互作用的认识
不良相互作用既有体外(维生素C+苯巴比妥钠，浑浊析出，青霉素+异丙嗪，沉淀)，也有体内的。如：为了提高混合性高脂血症的治疗效果，常需联合他汀类药+贝丁酸(非诺贝特)用药，但两者联合应用后，对肝、肌肉毒性增加，尤其是老年糖尿病患者使用阿托伐他汀、普伐他汀与一种贝丁酸联合治疗，横纹肌溶解症发生率增高，表现为弥散性肌痛，肌软弱，赤褐色尿，肌酸激酶(CPK)升高至大于正常值10倍以上，肌红蛋白(Mb)升高3倍。因此应用上述药物必须提醒病人监测肝和肌肉毒性，定期检测肝功能、血钙、碱性磷酸酶、肌酸激酶、肌红蛋白水平等。一旦发现检测结果达到上述异常值，且有临床表现，须立即停止药物治疗，并跟踪观察异常检测结果。应当推荐病人：(1)以中等剂量他汀类和贝丁酸类联合应用，剂量不宜过大，这样肌病发生率低。且不宜在同一时间服用。(2)鉴于两类药的血浆半衰期同为12~18h，故宜于晨起服用贝丁酸类药，而晚上服用他汀类药，或隔日分别交替服用。
1.5 指导病人正确的储存药物
有些药物的贮存需要特定的条件。如温度光线等，作为药师应主动告知患者，合理存放。调节肠道的微生态的药物培菲康，最好存放于2℃~8℃冰箱中，以免双歧杆菌三联活菌的失活而失效。喹诺酮类，在部分化疗药物甲磺酸加贝酯、氨茶碱、维生素C、硝酸甘油等，置于棕色瓶中，并置于暗处保存，以免光线作用使其变质。
2 药师参与临床用药及药学监护
药师本身积极主动，征得医院领导的支持和信任，参与院内临床用药咨询，患者用药教育，结合临床需要开展实验研究工作和常规监测工作。药师可以下临床，参与查房、用药，与医师一起对病例进行分析和讨论，评估患者用药方案，及时发现、解决和预防药物治疗相关的问题。收集ADR,开设药物咨询窗口，提供最新的药物信息。总之，在中小医院药师应正确定位在临床科室的角色，诚恳、耐心、细致地做好本职工作，要不断适应新形势的发展与工作的需要，要不断加强自身素质的培养和提高，脚踏实地地开展药学服务，坚持以人为本，以病人为中心，保障用药的安全、合理、经济，提高病人的医疗质量及生活质量，这样既提高了药师的地位，也提高了医院的整体服务水平和形象。