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【摘要】 目的观察阿米替林、化浊解郁汤、氟西汀治疗抑郁症疗效，并对化浊解郁汤的安全性进行评价。方法121例患者随机分成三组，一组用阿米替林，一组用氟西汀，另一组用化浊解郁汤，治疗前、治疗中、治疗后用汉密尔顿抑郁量表进行评价，同时检测患者的血、尿、便常规、肝肾功能、心电图对中药的安全性进行评价，并对患者进行认知功能评价，观察三组治疗对患者认知功能的影响。结果三组方法均能显著改善抑郁症状，有效率中药组为87.05%，阿米替林组87.50%，氟西汀组86.48%，三者疗效相当;中药化浊解郁汤治疗抑郁症疗效明确，且无明显毒副反应，对抑郁症患者认知功能亦有良好改善。结论化浊解郁汤治疗抑郁症安全有效。
【关键词】 抑郁症;化浊解郁汤;阿米替林;氟西汀
【Abstract】ObjectiveTo observe the amitriptyline, Huazhuo Jieyu Decoction, fluoxetine for treatment of depression, and the safety evaluation of Huazhuo Jieyu Decoction.Methods121 patients were randomly divided into three groups, one group was amitriptyline, one was fluoxetine, the other was Huazhuo Jieyu Decoction, the Hamilton Depression Rating Scale was used for evaluation before treatment, in treatment, after treatment, simultaneously detected the patients with blood, urine, stool routine, liver function, electrocardiogram for Chinese medicine safety evaluation, the patients were evaluated in cognitive functions, observed the treatment effect on cognitive function in patients.ResultsThree methods all can significantly improve symptoms of depression,total effective rate of Chinese herbal medicine was 87.05%, amitriptyline 87.50%, fluoxetine 86.48%, Traditional Chinese medicine Huazhuo Jieyu Decoction has effect, without obvious toxic side reaction, has improvement on the cognitive functions in patients with depression.ConclusionTraditional Chinese medicine Huazhuo Jieyu Decoction is safe and effective in the treatment of depression.
【Key words】depression; Huazhuo Jieyu Decoction; amitriptyline;fluoxetine
据20世纪90年代初美国国家流行病学(CEA)调查研究显示，在普通人群中单项抑郁性精神障碍的发病率为7%[1]。2006年“国家疾病发生率调查”(NCS)显示，我国抑郁症的发病率平均3%~5%，沿海地区高达5%~8%，抑郁症的患者数目高达2600万[2]。WHO预测，至2020年，抑郁症将成为DALY损失的第二大主要原因，仅次于心血管疾病。在中低收入国家，神经心理疾患将造成14% 的DALY 损失，在高收入国家将达到22%。有精神障碍的患者，到专科医院就诊率偏低，有研究显示，综合医院住院患者各种抑郁障碍现患率为39.24%[3]。抑郁症患者有大约80 %到综合医院就诊，这部分病人具有隐匿性、躯体症状明显性、误诊率高的特点[4]，严重影响患者生活质量。现代医学研究证实，抑郁症的发生有其生物学基础，包括中枢性5-羟色胺、儿茶酚胺、去甲肾上腺素代谢失调等。传统三环类抗抑郁药及SSRI、SNRI类药，是临床常用抗抑郁药，疗效明确，但同时有不良反应多,患者依从性差，服药时间长(急性期6~12周，治疗期1~2年，维持期根据病情，甚至需要终生服药)[5]，患者病情容易反复等缺点，笔者在2009年11月—2011年6月开始对抑郁症患者进行中西医治疗对比，以探讨中药在抑郁症治疗方面的作用和优势。
1资料与方法
1.1一般资料符合诊断标准的患者121例(时间在2009年4月—2011年7月)，随机分为中医治疗组(A组)42例，阿米替林西药对照组(B组)41例，氟西汀西药对照组(C组)38例。中药治疗组：男19例，女23例;平均年龄65.30岁;平均病程11.32周;入组时平均 HAMD总分(24.24±6.18)分;氟西汀治疗组：男16例， 女25例;平均年龄64.08岁;平均病程11.28周;入组时平均HAMD总分(24.30±5.62)分。阿米替林治疗组：男18例， 女20例;平均年龄65.78岁，平均病程10.60周;入组时平均HAMD总分(25.30±5.82)分。以上各组伴随疾病包括：冠心病48例，2型糖尿病38例，原发性高血压103例，脑梗死29例，慢性阻塞性肺疾病13例，其中患3种疾病者39例，2种疾病者58例，单病种者24例。
1.2诊断标准[6] 以《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)和汉密尔顿抑郁量表 (HAMD17项)-2评分为西医诊断依据，至少具备下述9项中的4项：(1)兴趣丧失、无愉快感; (2)精神衰退或疲乏感;(3)精神运动迟滞或激越;(4)自我评价过低、自责或有内疚感;(5)联想困难或自觉思考能力下降;(6)反复出现想死的念头或有自杀自伤行为;(7)睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多;(8)食欲不振或体重明显减轻;(9) 性欲减退。HAMD评分<18分除外抑郁， 18分≤HAMD评分≤20分诊断有抑郁情绪，20分35分诊断重度抑郁[CCMD-3，中国精神病症诊断标准(The Chinese Classification of Mental Disorders )，分类兼顾病因病理学分类和症状学分类]。
1.3排除标准(1)严重的心、肝、肾功能衰竭;(2)妊娠及哺乳期女性;(3)合并其他严重精神疾患，如:精神分裂症等需专科治疗者;(4)有严重的语言或听力困难，有智力发育迟滞;(5)患者不能配合或拒绝入组治疗者;(6)5周之内服用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)者。
1.4治疗方法
1.4.1西药治疗组氟西汀(百忧解)口服，根据病情，一般从20mg/d开始，两周后根据病情加量，可以增加40~60mg/d，最高不超过80mg/d。症状缓解，评分下降后维持治疗。阿米替林治疗组：根据病情，一般从每次12.5~25mg开始口服，3次/d，同样根据病情调节剂量，可以增加至50~75mg/次，3次/d。
1.4.2中药治疗组采用化浊解郁汤治疗(中药组成：远志、合欢皮、茯神、柴胡、郁金、薄荷、栀子、石菖蒲、陈皮、川芎、香附、枳壳、缬草、制南星，气郁甚酌加青皮、郁金;失眠甚酌加茯神;腹胀纳呆酌加生麦芽、炒麦芽;食少懒言酌加生麦芽、炒麦芽、砂仁;心悸易惊酌加龙骨、牡蛎、柏子)水煎服，每次100ml，每日2次，分早晚服。全部病例的治疗均辅以心理疏导，以4周为1个疗程， 每组治疗时间均不低于2个疗程，整个治疗期间均不服用任何其他影响治疗的药物。
1.5统计学方法疗效判定标准应用SPSS11.0软件处理数据，疗效比较用χ2检验，组间均数比较用成组设计的t检验，治疗前后比较用配对t检验，各组间治疗后比较用χ2分割法和bonferroni方法进行检验，检验水准α=0.05。
2疗效评定标准与结果
2.1疗效评定标准临床疗效判定：用HAMD 评定疗效,在治疗前及治疗1、2、4、6周末各评定1次。在治疗第6周末,按照中华医学会神经精神科学会拟定的4级标准(痊愈: HAMD减分率≥90%;显著进步:HAMD减分率≥60%;进步: HAMD 减分率≥30%;无效:HAMD减分率<30%)进行临床疗效评定，有效包括痊愈、显著进步、进步。
2.2安全性评价所有入选患者治疗前及治疗后的1、2、4、6周末进行血、尿、便常规、肝功能、肾功能检查，同时进行简易智力状态量表(MMSE)检查，对化浊解郁汤的安全性进行初步评价。
2.3结果三组病例中，阿米替林组1例患者在治疗第2周出现心脏传导功能受损而被动退出实验，氟西汀治疗组1例在治疗5天后出现焦虑症状，放弃治疗，退出实验，其余全部完成两个疗程治疗，实验结果见表1、表2、表3、表4。表1治疗4周后A、B组疗效比较表2治疗4周后A、C组疗效比较表3治疗4周后B、C组疗效比较表4治疗8周后三组疗效比较
2.4不良反应治疗前后三组患者进行主观不良反应评价：中药治疗组无主观不适;阿米替林组出现食欲减退6例，恶心呕吐1例，口干8例，便秘2例，心动过速2例，心动过缓2例，嗜睡各6例，发生率67.50%;氟西汀组出现焦虑情绪9例，厌食3例，嗜睡3例，倦怠2例，发生率50.04%。治疗前后及治疗中的血、尿、便常规检查，肝肾功能检查三组均未发现异常。治疗前后对患者进行简易智力状态量表(MMSE)评分，中药治疗组及氟西汀治疗组较阿米替林组明显提高MMES评分，改善抑郁症患者的认知障碍(P<0.05)
3讨论
抑郁症属情感性精神障碍，主要表现为持久的情感或心境低落，并伴有相应的认知和行为改变。本病的病因目前还不十分清楚，但大多认为与心理社会因素、神经生化因素和遗传有关。抑郁症的5-HT 假说是抑郁症生化机理中较公认的假说,即抑郁症患者体内5-HT 减少,该假说的证据多数来自药理学资料[7]。近年来,随着5-HT 再摄取抑制剂如氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明等药物用于治疗抑郁症有较好的疗效[8，9],抑郁症5-HT 假说的地位进一步得到巩固。
既往的三环类药物应用中存在着副作用大，病人耐受性差的缺点，新一代抗抑郁药 SSRIs类及SNRIs等副作用小，但其起效慢，价格昂贵，也影响了患者治疗的依从性，因此寻求更加合理的治疗用药方案则是本组临床观察的目的。中医在治疗情志病方面强调的是辨证论治,而在精神性疾病的分类方面比较模糊[10],在治疗上虽然有一定的效果,但不十分理想,尤其在控制特异性症状方面效果不如西药或相对较慢。我们提出“浊毒”蕴结是抑郁症的病理机制之一。依据浊毒理论，认为其发病大多由情志所伤，肝失疏泄，肝气郁结，气机不和，脾失健运，浊毒内生所致。化浊解郁汤方中缬草镇静安神;茯神、远志、合欢皮宁心安神;薄荷、柴胡入肝经，疏肝解郁，配合香附、枳壳加强理气作用;郁金入心、肝、胆经和川芎入心包、肝、胆经，两者并用行气解郁，活血止痛，为治郁之要药;薄荷轻宣升散，解表疏肝;石菖蒲化痰开窍;制南星燥湿化痰;栀子泻火除烦。本方在临床治疗抑郁症具有一定的疗效。全方配伍严谨，与病机恰如肯綮，共奏理气活血解郁化浊之功。因此，用浊毒理论治疗抑郁症，观察患者治疗前后疗效;结果表明，三组方法均能显著改善抑郁症状，有效率中药组为87.05%，阿米替林组87.50%，氟西汀组86.48%，三者疗效相当;主观不良反应：中药组无主观不良反应发生，阿米替林组67.50%，氟西汀组50.04%;客观不良反应：均无发生明显客观不良反应;对认知功能的影响：中药治疗组及氟西汀组明显改善抑郁症患者的认知功能障碍，较阿米替林组差异有显著性(P<0.05)。证明中药化浊解郁汤治疗抑郁症疗效明确，既能够跟传统三环类抗抑郁药相比，又能跟SSAR类药相比，且无明显毒副反应，对抑郁症患者认知功能亦有良好改善。实验中证实，三环类、SSRI类抗抑郁药改善症状较中药组快(4周内明显)，中药组起效较慢，但随着用药时间延长，中药组疗效明显显现，稳定上升。本实验结果，三组有效率均略高于同类实验研究的(79.33%，71%，68%)[10]结果，考虑与综合医院抑郁症患者程度轻、参加实验者HAMD评分没有>35分的重症患者有关。
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