基层门诊鼻出血相关问题的探讨

【关键词】  基层门诊 鼻出血 相关问题

　　鼻出血在基层门诊部较为常见，严格地说它不能算作一种独立存在的疾病，而是多种疾病的一个症状。因此，正确识别鼻出血就显得尤为重要，查明鼻出血的原因或与鼻出血有关的原发病以及准确估计出血量，才能做到准确诊断与正确治疗，同时有效防止严重并发症的发生。引起鼻出血的原因很多，可分为局部病因和全身病因。不同年龄段人群又有各自不同的特点。青年患者的病因多考虑为局部病因：多见于外伤、炎症、鼻部疾病;亦不可忽略某些全身病因如血液病、肝肾等慢性疾病、高血压等。儿童患者的病因多考虑为鼻腔异物、血液病、肾病、遗传病等。中老年性患者多考虑为鼻腔肿瘤、血液病、心血管疾病(高血压、血管硬化)。本院门诊部的患者以青年学员居多，下面主要探讨青年患者鼻出血的处理。

　　1 出血部位的查找

　　鼻出血难治的原因主要在于不能及时准确地找到出血点。尤其是基层门诊部一般不具有鼻内镜，这就增加了查找鼻出血出血点的难度。根据笔者的经验最常见的鼻出血是在鼻中隔前下方的利特尔区(Little area)，该区的鼻出血占全部鼻出血的90%。少数发生在鼻腔后部的鼻腭静脉丛(Woodruff丛)区，也有来自鼻出血的颈动脉的蝶腭动脉及腭大动脉分支。可以通过充分收缩鼻腔，甚至有选择的将鼻骨骨折，暴露出血部位，这些部位往往是鼻腔填塞的死角，在盲填时往往将鼻甲挤压，受压的鼻甲影响观察出血点导致止血失败。所以对于鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、钩突肥大等原因致寻找出血点困难或黏膜收缩后鼻道仍狭窄的患者，应行鼻甲骨折移位，充分暴露和敞开出血部位。

　　2 鼻腔出血的处理

　　迅速询问病史，测量血压、脉搏，检查患者一般症状的同时，查找出血点，进行有效止血，防止休克等并发症的发生。患者取坐位，在颈部、项部、头部施行冷敷，以减少出血;清理鼻腔内填充物及血块，用麻黄素棉片收缩鼻腔黏膜，2～5min取出，详细的检查鼻腔及鼻咽部。或根据情况，借助吸引器头从前往后，边吸出鼻腔内血液，边查找出血部位。对出血部位位于鼻腔前段利特尔区(Little area)且量不是很多的，治疗时可用棉片浸以1%麻黄素、1%肾上腺素紧塞出血处，10min～2h取出即可。对渗血较多者，可将剪裁好带有抗生素软膏的油纱条附于出血黏膜上，可达到止血目的;必要时可将海绵填塞材料与止血材料联合使用止血。对于出血点位于下鼻道后端、鼻中隔后端、中鼻道、嗅裂等部位的，可根据具体情况，将油纱条、膨胀海绵填塞裁剪成卷曲成适当形状，填塞于止血处以止血。对于上述经相应处理后仍继续出血的，前后鼻孔填塞术是治疗的首要选择，但要注意无菌操作和填塞时间，术后使用足程足量抗生素以防感染。

　　3 止血材料的选择

　　目前常用的止血材料有凡士林油纱条、止血纱布、膨胀海绵、碘仿纱条等。各种材料各有优缺点，但不论用什么材料填塞，影响止血效果最重要的因素还是能否能准确找到出血点。基层门诊最常用的是凡士林油纱条，某些病人凡士林纱条填塞后仍未能止血，其原因有二：(1)对疼痛耐受低的患者，在填塞过程中头部下意识的躲闪拒填，并且因紧张和痛苦而皱眉是，鼻翼内收使鼻腔左右径变窄，凡士林纱条不能到达后鼻孔处，鼻腔后端的出血点不能被压迫止血，这时如改用膨胀海绵填塞，患者痛苦减轻，不再拒填，使止血海绵能顺利填到后鼻孔处，可达到止血效果;(2)由于病人对出血恐惧的主观因素，以及出血本身引起机体的交感神经反射性兴奋增强，是血管张力增加，压力增强，因此，如果凡士林纱条填塞不够紧的话，破裂的小动脉内高压力的血液仍会渗出。

　　4 心理干预的必要性

　　鼻出血一般属于急症，病人极易产生恐惧心理和精神紧张，此时医生要镇静，要耐心做好病人的思想工作，安慰并多鼓励病人，消除其紧张情绪及恐惧心理，必要时可给予镇静剂，如安定、异丙嗪。因鼻孔填塞后，病人只能张口呼吸，吞咽时有窒息感，再加上出血较多，精神萎靡，所以要多关心、了解病人的痛苦及思想顾虑。