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结核病是严重威胁人类健康的慢性呼吸道传染病，其发病人数和死亡人数目前居全国传染病之首。随着城市流动人口的增加，以及民间中草药治疗结核偏方的滥用，导致结核病的传播在城市人群之间以及城市和乡下人群之间传播较快，加快结核菌株的耐药和病情的恶化。但随着各大城市的经济速发展，县级城市均拥有一台或一台以上的大型设备CT，随着CT的普及，CT对结核病检查就越来越广泛，使CT对结核病的检查和复查成为有效的手段。现将平坝县2008年1月—2012年5月CT对肺结核活动性的评估和临床指导作用分析如下。
1材料与方法
1.1一般资料搜集1000例获得细菌学治愈的抗酸染色阳性(包括痰涂和病理)活动性肺结核，其中男687例，女313例;年龄7~70岁，平均38.5岁。用螺旋CT观察治疗前、治疗疗程结束和随访6个月时的CT征象变化。
1.2扫描方法用Philips双排螺旋CT对1000例患者进行螺旋扫描，kV 120V，mA 140mA，层厚10mm，层距10mm;肺窗宽-760~457，窗位10~20，纵隔窗宽70~50，窗位35~40。
1.3实验检查对1000份痰或穿刺活检标本培养前做革兰染色涂片，并根据涂片结果将标本分为三类：第一类较理想标本(鳞状上皮细胞≤10，白细胞≥25/低倍视野);第二类可接受标本(10<鳞状上皮细胞≤25，白细胞≥25/低倍视野，且细菌种类≥3种);第三类不合格标本(鳞状上皮细胞≥25/低倍视野)。前二类标本培养结果的与涂片互补，作为诊治呼吸道感染依据质量安全(QS)，第三类标本培养结果没有意义，必须重新送验。提高痰培养真正阳性率，指导临床用药。
1.4诊断标准渗出性、增殖性、空洞、胸腔积液为活动性;渗出性、增殖性、空洞、胸腔积液其中一种和(或)一种以上病灶与纤维化和(或)钙化混合存在为活动性。钙化和增殖性的混合球或纤维化和增殖性的混合球或钙化、纤维化、增殖性的混合球为部分活动;散在钙化、纤维化、或钙化和纤维化混合为无明显活动。
2结果
1000例肺结核患者治疗初痰培养和涂片均为阳性，临床上正规用药2周后均痰培养和涂片为阴性，而CT在治疗初期、治疗2周后其影像学表现均为阳性;3个月完全吸收有47例;953例均有不同程度的吸收;6个月完全吸收有133例，798例留下不同程度的纤维化和钙化，69例吸收不明显;疗程结束后6个月完全吸收为136例，787例留下不同程度的纤维化和钙化，67例为新老病灶并存，吸收不下理想。CT不但能发现累及结核常见的好发部位，还能发现累及双下肺基底段和中肺、舌段、上叶前段等不典型部位结核病的发生[1]。在治疗前CT检出率为100%、治疗疗程结束CT检出率为86.7%和6个月随访CT检出率为6.7%， CT在治疗前活动性判定准确率为100%，在疗程结束后的活动性判定准确率为85.8%，在6个月后随访再次判断准确率达85.4%，CT扫描仍见肺内残留病灶进一步缩小和吸收，留下纤维化和钙化[2]。
3讨论
3.1肺结核CT征象转归滞后于细菌学转归，仅凭CT征象对治疗后肺结核活动性判定存在限度;CT对肺结核细菌学治愈后的继发小气道病变的评价有较高价值[2]在动态观察4年期间，肺部病灶与治愈时比较，主要有4种结果：(1)病灶完全吸收;(2)病灶吸收好转;(3)病灶未见变化;(4)病灶增多，肺部病灶CT表现主要观察病灶的部位、分布、形态、大小、密度、边缘、空洞大小及周围改变。判断其属于哪种转归结果，其具体方法是在肺结核病开始治疗、疗程期满，及停药后6个月有完整CT资料片，显示肺部病灶逐渐吸收到稳定的过程。
3.2肺结核是由结核杆菌侵入人体引起的慢性传染病，典型症状为低热、盗汗、咳嗽、咯血、消瘦、乏力等。其病理改变为渗出、增殖、变性或坏死，几种改变可同时并存。因此，CT影像学常可见到斑片状、云絮状，条索状影，高密度结节影及空洞、钙化影等，其形态的多样性有利于诊断[3]。常见以下几种情况:(1)斑片絮状阴影为主，占70.1%，病理改变以渗出为主，伴增殖和坏死，CT示纵隔窗病变略少于肺窗，其边界清楚或模糊，其内密度不均，实变影中可见多处低密度的虫蚀样空洞影，85%可以见到支气管播散征象，表现为沿肺纹理分布的斑点片状影。此种情况需要与肺炎相鉴别，CT显示密度较均匀，纵隔窗病灶远小于肺窗，甚至不显示。(2)结核球[4],团块状阴影发生率16.09%,病理改变以增殖性病变为主，直径小于6cm，大多边界清、密度较高，部分有分叶，可见钙化、卫星灶，经抗结核治疗5例病灶吸收不明显，此型在临床上是否需要抗结核治疗，值得探讨。(3)肺结核合并支气管播散，有资料报道[5]，初诊结核CT扫描时与腺泡同样大小边界模糊的结节抗结核治疗后变小，成为界限清楚的小叶中心结节。小叶中心树枝状线形结构，其中有些有“树芽”状表现，在75%初诊患者治疗6个月后内消失，治疗12 个月后完全100%消失。小叶中心及树芽状改变不只是新播散性疾病的特征在结核复发的患者抗结核治疗中也表现了相似的改变;与旧的纤维钙化病变明显不同的树芽状改变，随着疗程推进病变改善，该征象可逐步减少乃至完全消失。(4)肺结核伴有空洞，空洞的形成是由于干酪样物质坏死，液化排出并与外界空气相通，是重要的传染源。其特点:结核空洞[6]多种多样，一般先形成厚壁空洞，坏死物质进一步排出则形成薄壁空洞，壁厚以2~3mm多见，且较均匀，内壁完整空洞多无液平，空洞周围有肺实变影、卫星灶、支气管播散病灶、单纯薄壁空洞。CT对于其发生部位、壁厚、周围有无实变影、液平、卫星灶等显示清楚。临床上治疗效果差，应手术切除。(5)结核病合并支气管扩张[7]，纤维化牵拉支气管引起支气管扩张,引流支气管或支气管内膜结核引起支气管扩张。肺结核引起的支气管扩张临床上经常引起咯血。
3.3肺结核的愈合特点肺结核病是一种慢性呼吸道传染病，病理演变较为复杂，即使在规定的时间内，痰涂片呈阴性达到了临床治愈。但是坏死物质的分解、吸收、瘢痕组织的形成等，仍然是一个较为缓慢的修复过程。CT影像明显晚于临床，在上述因素的作用下。肺部病灶虽然没有完全吸收，但仍可持续吸收好转，最终达到CT治愈。重视肺结核病的CT检查肺结核病的主要诊断手段和疗效判断标准，以痰细菌学和X线胸片为依据[8]。但是在目前，肺结核的患者中的菌阳率仅20%～55%，绝大部分菌阴者仍然是根据临床和影像学表现做出诊断，而CT不但对肺结核菌阳性患者可做出判断，而且对肺结核菌阴性者做出判断。在影像检查中，X线胸片检查作为常规检查，可以对相当一部分肺结核病例的发现，观察疗效，治愈病例随访以及预防等方面起到作用，但由于X线胸片的成像原理和技术上的局限性，对肺结核病的诊断疗效及治愈的评价有一定的不足。CT可以完全取代X线胸片的诊断，而且对细节方面更优于X线胸片，随着CT机的普及，CT对肺结核病的检查更具有诊断及鉴别诊断的临床意义。综上所述 ，CT可根据显示肺结核病变范围及性质方面有其特点，对病灶的形态、密度、范围及活动性的评估和鉴别诊断可提供更详细资料，提供临床指导治疗用药有较大的帮助。
【参考文献】
1刘平.不典型肺结核的CT表现.中国实用医药,2009,4(4):64-65.
2林竹.HRCT检查术在老年肺结核中的诊断作用.实用医学影像杂志,2006,7(4):218-220.
3曲春燕.87例肺结核胸部CT的临床特征.内蒙古医学杂志,2006,3(38)：227-228.
4陈业芸.肺结核球的CT表现及其变化对病情转归的评估价值.中国实用医药,2008,(7):43-44.
5谈高.肺结核抗痨治疗前后高分辨率CT征象变化.中国医学影像技术,2003,19(1):57-59.
6李庆.隐匿性肺结核空洞的CT诊断评价.中国医学影像学杂志,2001,5(9):386-387.
7骆科进.结核周围支扩征在CT诊断肺结核球中的价值.中国医学影像技术,2001,17(4):337-338.
8姜翠华.CT检查在肺结核病诊断及转归中的价值. 中国民族民间医药,2009,5: 90.