点击显示 收起
【摘要】 目的探讨闭角型青光眼术前长期滴用1%匹罗卡品(毛果芸香碱)眼液与小梁切除术后早期效果的关系 。方法选取60例原发性闭角型青光眼病例,按局部滴匹罗卡品滴眼液累计时间不同分为实验组及对照组,均行小梁切除术 ,术后对前房深浅、眼压、 房水闪辉及滤过泡。进行临床观察 。结果术后组间统计比较 , 前房深浅、眼压、 房水闪辉及滤过泡差异均有显著性 。用药1年以上对小梁切除术后早期恢复效果有明显影响。结论术前长期滴用1%匹罗卡品眼液与小梁切除术后早期并发症密切相关。闭角型青光眼应缩短术前用药时间,早期手术,提高手术疗效 。
【关键词】 闭角型青光眼;匹罗卡品;不良反应;小梁切除术
【Abstract】ObjectiveTo explore the relation of long-term administrationof 1% pilocarpine with trabeculectomy early outcomes. MethodsForty nine patients with primary closure-angle glaucoma were divided into test group and control group according to the duration of topical medication before trabeculectomy. The IOP,aqueous flare,aqueous depth and filtering bleb were examined postoperatively.ResultsThe complications rate of trabeculectomy was significantly high in patients for more than 1 year of topical medication. There was some significant difference in IOP(P<0.01), aqueous flare(P<0.01),aqueous depth(P<0.01) and filtering bleb(P<0.01).ConclusionThe trabeculectomy early outcome is significantly related to long term administration of 1% pilocarpine. The time of topical medication should be shortened preoperatively as early as possible.
【Key words】closure-angle glaucoma; pilocarpine; adverse effects ;trabeculectomy
毛果芸香碱是治疗闭角型青光眼最常用的药物,具有很好的降眼压效果。至今为止, 毛果芸香碱仍是治疗原发性青光眼和某些继发性青光眼必不可少的药物。因此, 一个多世纪来一直被广泛的应用。但是它也存在一些副作用, 长期使用可引起强直性瞳孔缩小而不能放大和虹膜后粘连就是主要副作用。近年国外有关青光眼的研究表明,术前长期滴用抗青光眼药物与滤过性手术的术后并发症及手术降眼压效果有关。根据我国闭角型青光眼发病率较高的特点,本文以闭角型青光眼为研究对象,探讨术前长时间使用1%毛果芸香碱对小梁切除手术后早期并发症及效果的影响。现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料在2008—2010年收住入院的闭角型青光眼病人中选择49例60只眼。术前未用1%匹罗卡品眼液的患者及滴用1%匹罗卡品滴眼液累计小于3个月的患者共25例(30眼)作为对照组。累计滴1%毛果芸香碱眼液大于1 年的24例(30眼)患者作为实验组。两组平均年龄分别为 55.4岁、69.2岁。排除标准: 糖尿病、 葡萄膜炎、 视网膜静脉阻塞患者、及既往有除滤过手术以外的眼部手术史。观察术后第 2、 4、 7、10、14天术眼的眼压、前房深浅、房水闪辉及滤过泡，浅前房者散瞳查眼底、行眼科B超及UBM检查。
1.2手术方法做4mm×3mm约1/2 厚度的巩膜瓣,分离至角膜缘前,并切除大小相当于2.5×1.5大小的小梁部位的角膜巩膜组织,做虹膜根部切除,然后将巩膜瓣复位,以10-0的尼龙线缝合巩膜瓣及球结膜。结膜下注射庆大霉素2万U、地塞米松2mg ,红霉素眼膏加压包扎。术后滴用地塞米松妥布霉素滴眼液及普拉洛芬滴眼液,最少使用3~4周。49例(60只眼)均施行小梁切除术,由专职医师观察术眼前房深浅、眼压、 房水闪辉及滤过泡。
2结果
2.1术后眼压情况术后眼压分组：<10mmHg组及≥10mmHg组。见表1。表1术后眼压结果
2.2术后前房形成情况术后浅前房的定义为术后未形成前房或形成后数天内又消失者，排除结膜瓣渗漏者。浅前房的分级按照北京同仁医院的分级方法: 浅Ⅰ级: 全部有极浅的前房, 周边前房呈裂隙状, 小于 1/ 5 角膜厚度; 浅Ⅱ级中分 a, b 两型, 浅Ⅱa 级: 仅虹膜小环以内有极浅前房; 浅Ⅱb 级: 仅瞳孔区内有极浅前房; 浅Ⅲ级: 虹膜, 晶状体全部与角膜相贴, 浅房完全消失。在本项研究中，当术眼前房浅Ⅰ级及浅Ⅱa 级时行药物保守治疗;前房变浅至浅Ⅱb级时及时行前房恢复手术，故观察项目中未出现浅Ⅲ级统计。实验组病例中浅Ⅰ级前房 14 只眼, 浅Ⅱa级10 只眼, 浅Ⅱb 级6 只眼。对照组病例中浅Ⅰ级前房 24 只眼, 浅Ⅱa级5 只眼, 浅Ⅱb 级1 只眼,见表2。表2术后前房形成情况
浅前房的处理方法: (1)保守治疗: 首先采用散瞳剂散瞳可防止虹膜前, 后粘连。术后每天应用美多丽快速散瞳剂或1%阿托品眼膏点眼, 必要时结膜下注射混合散瞳剂。对滤过过强的病例, 除散瞳外, 可在滤过泡相应部位的眼睑表面, 外加梭形小棉枕, 用胶布固定好, 然后用绷带轻轻加压包扎。每天上午应用20%甘露醇 250ml, 下午应用50%甘油盐水120ml, 如果前房反应明显, 结膜下注射地塞米松2.5~ 5mg/ 次、1~ 2 次/d。一般治疗3~ 5 天前房即可形成。(2)手术治疗: 如果保守治疗效果不佳, 一般情况下, 浅Ⅱb 级前房采取前房重建术:前房注入粘弹剂，注入量以角膜与虹膜分离开, 周边部前房形成为宜。
2.3两组术后炎症反应及滤过泡形成情况，依房水闪光和渗出作为指标见表3。表3两组术后炎症反应及滤过泡形成情况术后炎症严重程度和持续时间，实验组较重，持续时间较长。对照组较轻 ,持续时间较短。实验组术后早期低眼压发生率高且持续时间长，浅前房发生率比较多,所需治疗措施多。对照组均较少。滤过泡形成率,因手术后2周时间较短，故实验组和对照组术后早期统计学上差异无显著性。
3讨论
1%匹罗卡品眼液是普遍使用和被广泛研究的抗青光眼药物, 它通过增加房水排出而降低眼压。它对前房的改变有双重效应,一种是使虹膜晶状体隔前移, 这是由于缩瞳增大了虹膜与晶状体的接触面积, 房水由后房流经前房的阻力增加引起; 同时又使睫状肌兴奋, 悬韧带松弛,产生眼的调节,晶状体前移。另一种是由于瞳孔括约肌收缩,虹膜向中心拉紧、 变薄, 减少虹膜组织在房角的堆积,并对虹膜根部牵拉,使周边虹膜离开小梁网[1]。匹罗卡品对房角改变的最终效应取决于上述两种相反作用的总和[2]。本文资料表明,术前长期用1%匹罗卡品眼液对滤过手术后早期有显著的影响,主要表现为手术后早期炎症反应重,持续时间长,前房延缓形成率高，低眼压发生率高。乔利亚等[3]研究表明小梁切除术对血-房水屏障的影响是短时间的，仅持续术后2~3天左右，在术后第 4、 7 天房水闪辉值与术前相比无明显变化,尤其局部使用激素等药物后, 这种破坏可以在短时间内恢复。而长期使用1%匹罗卡品眼液刺激瞳孔括约肌和睫状肌,使瞳孔收缩调节痉挛,同时使结膜血管扩张,增加血-房水屏障的通透性。并因滤过手术中眼压的突然降低 ,导致血浆样房水通过色素膜血管渗漏,使房水闪光加剧,甚或有絮状和纤维素样渗出。本研究中，长时间使用1%匹罗卡品眼液的患者术后第2天出现前房闪辉或纤维素样渗出，经散瞳等治疗后前房炎症暂时好转，但是反复出现，甚至延长至术后10天以上。并且有研究证明长期使用1%匹罗卡品眼液引起瞳孔强直性缩小及瞳孔后粘连,引起的后粘连则多发生在虹膜中幅处[4]。绝大多数虹膜中幅后粘连的眼即使用最强的散瞳药物也无法将瞳孔散大,这给术后的处理造成很大的困难，增加了再次手术进行前房恢复的几率。研究中我们观察到若病人术前因青光眼发作损伤虹膜括约肌造成瞳孔散大麻痹不能缩小者，手术后前房稳定性、前房炎症反应均较瞳孔强直性缩小者明显改善。术前瞳孔强直缩小的患者发生低眼压、浅前房、前房渗出几率较高，经手术恢复前房后，眼压、前房渗出均得到明显改善。我们的研究表明长期使用1%匹罗卡品眼液与小梁切除术后早期并发症具有相关性。随着局部用药时间延长 ,导致发生手术并发症的可能性越大 。因此最好早期行抗青光眼手术治疗。
【参考文献】
1Toor A, Chanis RA, Polikoff LA, et al.Additivity of pilocarpine to bimatoprost in ocular hypertension and early glaucoma.Glaucoma，2005,14(3):243-248.
2Kaluzny JJ, Szaflik J, Czechowicz-Janicka K, et al. TImolol 0.5%/dorzolamide 2% fixed combination versus timolol 0.5%/ pilocarpine 2% fixed combination in primary open-angle glaucoma or ocular hypertensive patients.Acta Ophthalmol Scand,2003,81(43):349-354.
3乔利亚，李松，梁远波，等. 青光眼小梁切除术后早期血-房水屏障的变化.眼科新进展，2003，23(6)：435-437.
4彭寿雄,彭大伟,周文炳,等.长期使用毛果云香碱缩瞳导致虹膜后粘连的临床观察.中国实用眼科杂志，2000,18(5):299-300.