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【摘要】 探讨小婴儿先天性心脏病术后临床护理方法。本文总结177例5kg以下小婴儿先天性心脏病术后的观察和护理过程，加强有创压力监测管理、呼吸道管理、体温的控制及营养支持等常规护理措施外，特别强调本组患儿的特殊护理，如术后切口出血、延迟关胸、腹膜透析及应用临时起搏器的护理，同时做好基础护理，重视并发症的预防，提高手术成功率。本组患儿死亡2例，放弃治疗3例，治愈率达97.7%，出院1个月后随访生长发育良好。
【关键词】 小婴儿;先天性心脏病;护理
随着心脏外科的迅速发展，尤其是小婴幼先天性心脏病(先心病)外科开胸技术水平的提高，低年龄低体重先心病患儿得以早期矫治。由于小婴儿有其独特的生理特点，出生早期机体各脏器功能发育不完全、不成熟，体外循环会对其产生相应的负面影响，其术后监护也较成人有显著的区别。本科自2010年1月—2011年6月，共收治5kg以下先心病患儿177例，均在全麻体外循环下进行手术，现将术后护理体会报告如下。
1临床资料
本组先心病患儿共177例，男91例，女86例;年龄2天~7个月;体重2.8~5kg，其中3kg以下102例，占58%。先心病类型多样，其中室间隔缺损(VSD)73例，房间隔缺损(ASD)58例，动脉导管(PDA)7例，完全性大动脉转位(TGA) 14例，完全性肺静脉异位引流(TAPVC) 16例，主动脉弓离断(IAA) 4例，肺动脉闭锁(PA)5例，合并有肺动脉高压者共91例。中低温体外循环29例，深低温低流量(DHLF)36例，常温体外循环112例。心肌保护采用改良St. Thomas停搏液或HTK液经主动脉根部灌注。常规使用超滤技术。体外循环时间(73.23±31.26)min，主动脉阻断(48.30±21.24)min。延迟关胸12例，临时心外膜起搏5例。术后入CICU，监护室滞留时间3~22天，平均(8±2)天。呼吸机辅助呼吸，带机时间40~384h，平均(114±45)h，二次插管16例，三次插管3例，行腹膜透析9例，二次开胸止血5例。本组治愈173例(治愈率97.7%)，死亡2例，因经济问题放弃治疗3例。
2护理
2.1常规护理
2.1.1有创压力监测的管理心脏术后重建血流动力学，心脏功能重新调整，需在良好的检测手段及细致的临床观察下度过危险期[1]。本组患儿术后返回CICU均给予有创压力监测(选用桡动脉或股动脉)及中心静脉压(颈内静脉)监测，4例IAA患儿同时监测上下肢血压，22例TGA、TAPVC患儿加测左房压(LAP)。测压期间保持各管路通畅，每2h用肝素液1u/ml冲洗测压管路，防止阻塞。每班校正零点，保证测压的准确性，每小时记录1次。
2.1.2药物管理本组患儿术后均给予血管活性药物，其中165例应用多巴胺维持心功能，剂量为3~10μg/(kg·min);151例应用米力农，维持量0.5μg/(kg·min)，62例应用肾上腺剂量0.01~0.03μg/(kg·min)。均应用深静脉置管通路(选用颈内静脉或股静脉)，选用双腔或三腔管，其中一通路微泵注入血管活性药物，另一通路泵入其他药物。应用血管活性药物时，要严格执行“三查七对”，并在注射器上注明药物名称、浓度及配制时间。输入时要保证药物准确、匀速、持续，严禁此通路应用临时药物和输入其他液体。尤其刚返回CICU循环不稳定患儿，要防止因更换血管活性药物导致心率、血压波动，需要将要更换的药物先放置在注射泵上，待走速均匀后立即更换。为保持深静脉置管通畅，每班检查置管刻度并两人抽回血确定管道位置，每日消毒更换局部胶贴，病情稳定后及时拔除管道。本组患儿平均深静脉置管时间为7天，其中2例出现管路脱出现象，5例因病情重深静脉置管14天，2例因局部有脓性分泌物及时拔除。
2.1.3呼吸道管理本组患儿均选用Servo-i呼吸机，采用压力调节容量控制(PRVC)模式，应用保护性肺通气策略，根据患儿年龄、体重设置相应的参数，给予呼气末正压通气(PEEP)3～ 6cmH2O，潮气量为6～10ml/kg，呼吸频率30～45次/min。接呼吸机后，每4h监测动脉血气，根据结果及时调试，维持良好的血气指标。带机期间每2h变换体位、叩背和气管内吸痰，使分泌物排出以保持气道通畅。本组患儿拔管前均给予充分吸痰，清理口鼻腔分泌物，拔管后给予布地奈德及肾上腺素喉头喷雾，减轻局部水肿。患儿痰液黏稠者采用每4h 1次雾化吸入、叩背、吸痰，再配合肺部理疗，以减少肺不张的发生和再次气管插管的几率。本组16例患儿再次插管，3例并发喉头水肿，6例出现肺不张，4例合并呼吸性相关性肺炎，经抗感染治疗及呼吸道护理最后均顺利脱机，8例因先天性气管软化经呼吸介入治疗顺利脱机，痊愈出院。1例因先天性气道狭窄脱机困难，放弃治疗。
2.1.4体温的控制体温监测对小儿十分重要。婴幼儿体温中枢发育不成熟，易受环境温度的影响，体重轻、体表面积大，热量易散发，低温和深低温体外循环术毕复温的不完全都可导致体温不升，而术前的发热、感染和术后有感染也是患儿发热的常见原因。本组患儿术毕返回监护室均不同程度地出现体温波动。体温不升低于36℃者给予的护理措施有：(1)调节适宜的室温，保持在28℃左右。(2)置患儿于远红外辐射暖床保暖。(3)给予加盖衣被，并穿小袜子、小手套保持四肢末梢温暖。体温大于38.2℃的处理有：(1)散包降温，给予减少衣被，使体表热量散发。(2)物理降温，采用冰袋置于患儿枕后或额上，温水或者酒精擦浴。(3)烦躁患儿给予镇静剂，机械通气者可同时给予肌松剂。(4)药物降温，本组病人降温药物均选用布洛芬混悬液口服或胃管内注入，均能起到较好的效果。(5)降温的同时针对病因做相应的处理。
2.1.5消化道的管理本组患儿年龄小、体重低，大多术前即处于营养不良的状况，因此，合理给予肠内营养支持十分重要。本组患儿术毕常规留置胃管，撤离呼吸机6h后开始给予鼻饲奶，长期带机者术后第三天起给予鼻饲奶。每次鼻饲前先吸出胃内容物，观察其性状，判断患儿消化情况随时调整，若胃液呈咖啡色提示胃内有应激性溃疡，应用冰盐水加西咪替丁[1mg/(kg·次)]胃管内注入，效果良好。对于少数吸吮能力差，反应较差或曾经带气管插管时间较长的患儿，为防止误吸导致窒息和肺炎，也采用胃管鼻饲喂养，逐步过渡至母乳或人工喂养。本组中1例患儿因吸吮能力差，带胃管自动出院，教会家长鼻饲的方法，院外鼻饲1个月左右后给予母乳喂养，长期随访恢复良好。
2.1.6尿量观察尿量是体外循环中组织灌注是否良好以及下腔静脉有无阻塞的一种敏感指标。本组导尿管一般保留2～5天。术后每小时记录尿量和出入液量。心、肾功能良好时，尿量为1～2ml/(kg·h)，当尿量<0.5ml/(kg·h)时，应检查导尿管是否通畅，并根据中心静脉压和动脉血压来确定是否应用利尿剂。本组患儿均采用术后第一次出入量平衡时，应用利尿剂，效果良好。
2.2特殊护理
2.2.1术后切口出血的护理本组患儿术后均给予心包纵隔引流，固定牢固，定时挤压引流管，防止堵管引起心包填塞，密切观察引流量，根据引流量及时补充血容量。术后测ACT，常规应用止血药，必要时追加鱼精蛋白。引流量连续3h每小时超过5ml/kg，及时报告医生，考虑有活动性出血可能，做好开胸止血的准备。如大量的引流液突然减少或停止，要考虑发生心包填塞的可能。本组5例行床边开胸止血术，严格监护室消毒隔离，术后循环稳定，无感染发生。
2.2.2延迟关胸的护理延迟关胸技术在新生儿、小婴儿复杂先心病手术中的应用较多，尤其是CPB手术后心肌水肿，心脏肿胀，出现血流动力学不稳定、低心排血量、出血等严重并发症时，延迟关胸是一种安全而有效的治疗手段[2]。本组12例延迟关胸患儿严格无菌操作，保持局部清洁干燥，密切观察生命体征变化，均在术后2~4天给予床旁再次关胸。关胸前给予镇静，空气消毒，关胸时由监护护士协助医生完成操作，术毕血流动力学稳定，无感染发生。
2.2.3临时起搏器的护理本组5例术毕带临时心内膜起搏器期间，每班交接起搏条件并记录，敏感度设置在1~5mV之间，起搏频率设置在120~140次/min，床边备新电池，每班检查起搏导线与起搏器连接是否良好，电池是否失效，固定是否牢固。注意调整好心电监护仪报警界限，尤其是下限，调整至低于起搏心率10次，以防止起搏器突然失灵导致心率变化。5例患儿术毕3~5天恢复自主心率，拔除起搏导线。
2.2.4腹膜透析CPB术后水钠潴留，通过调整心功能、应用利尿剂效果不佳的患儿，尤其是合并有肾衰竭患儿，及早采用腹膜透析，可防止更严重的体液失平衡和代谢紊乱。本组9例腹膜透析患儿均采用1.5%~2.5%百特透析液，加温至37℃，每次透析量5~30ml/kg，透析时进液时间30min，保留30min，排出30min，每间隔2~3h重复1次，待见尿后逐步延长透析间隔时间。3例患儿在3~5天后停止透析，尿量恢复，循环稳定。
3心理护理
先心病是胎儿时期心脏及大血管发育异常所致的畸形。家属在抚养先心病患儿的过程中存在喂养困难、发育落后、容易生病等问题，同时对疾病治疗缺乏足够信心，手术后患儿需要在CICU渡过危险期，住院治疗费用高，大部分家属出现焦虑、悲观、抑郁的情绪，甚至不配合治疗。针对这种现象本科制定了详细的疾病常识，悬挂在病房内，方便家属了解孩子病情。在手术前一天进行细致的健康教育。术后患儿在 CICU期间每天下午4点由主管医生、责任护士讲解病情进展及各项费用情况，个别危重患儿允许家属穿上监护服探视，缓解他们的紧张心理，增强治疗信心。
4小结
5kg以下小婴儿危重先心病尽早接受手术治疗，可以使心肺功能尽快恢复正常，血流动力学趋于稳定，促进其正常的生长发育。但由于小儿各组织器官发育尚未完善，年龄小，体重低，受手术创伤、体外循环等因素的影响，术后可出现心、肺、肾等各主要脏器功能障碍，并发症发生率高。从本组177例小婴儿先心病术后的观察和护理过程中发现，除加强循环系统、呼吸系统及消化系统的监测外，重点应做好患儿术后切口出血、延迟关胸、腹膜透析及应用临时起搏器的护理，同时做好心理护理，提高手术成功率，促进疾病的康复。
【参考文献】
1戴国芸,何萍萍.新生儿先天性心脏病急诊手术围术期的护理.中华护理学杂志，2007,42(5)：410-411.
2丁文祥,苏肈伉.小儿心脏外科重症监护手册.上海：世界图书出版公司,2009:10.