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【关键词】 脐带帆状
现将本科1例前置血管破裂出血的病例报告如下。
1病历摘要
患者，女，32岁。主因妊娠41周，第二胎，腰酸下坠2天于2009年5月13日10:00入院待产。患者孕4产1，既往体健，查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸22次/min，血压120/70mmHg,宫高34cm，腹围102cm，胎位左枕前，胎心146次/min，胎心规律。骨盆测量正常，行阴道检查阴道畅，宫颈软消失50%。B超提示：胎儿为头位，双顶径9.5cm，胎心150次/min，羊水5.0，胎盘位于前壁，胎盘功能2度。入院第二天9：00给予0.5%缩宫素从8滴/min开始静脉滴注，12:00出现规律宫缩，持续30s，间隔3~4min，13：00患者自然破膜，立即查看羊水性状，见有血性羊水流出，随后见新鲜血流出并且持续不断约有100ml，胎心变慢，80~110次/min，行阴道检查宫口开大2cm,考虑胎儿宫内窘迫，血管前置破裂?胎盘早剥?立即行急症剖宫产终止妊娠，迅速娩出胎儿，新生儿Apgar评分7'-8'-10'，体重3000g。术中见羊水为血性，约有400ml，检查胎盘见脐带附着于胎膜上，脐带血管呈树枝状通过胎膜进入胎盘，胎膜破口处有一脐血管断裂。由此可诊断为脐带帆状附着并前置血管破裂出血，胎儿宫内窘迫。
2讨论
2.1脐带帆状附着前置血管的诊断(1)症状：孕期可有胎儿生长受限的病史。胎心监护往往有脐带受压的表现，由于脐带受压，胎儿血液循环受阻，有的病例虽无阴道出血，但可出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。如果出现出血，这种出血多发生在阵发性宫缩后，多在破膜中或破膜后，少数可以发生于破膜前，出血量不大(<300ml)，但出血同时往往伴有急剧的胎心改变。(2)体征宫口开大后阴道扩张器于胎膜处看到脐血管，或阴道内诊触及胎膜上搏动与胎心频率一致的位置固定的条索状物，可确诊本病。(3)辅助检查。B超检查，于子宫内口区域探及位置固定的条索状低回声区，经彩色多普勒检查提示为胎儿血流，应考虑前置血管的可能性。(4)实验室检查。阴道流血怀疑此病时，可迅速取阴道血做碱性变性试验，碱性试验阳性,可确诊本病;或迅速取阴道血液涂片，用瑞氏染色法可以见到为数较多的胎儿有核红细胞。(5)羊膜镜检查。通过扩张的宫颈可以直接观察到胎膜上走行的血管。
2.2处理体会帆状胎盘合并前置血管破裂出血发生在临产前后，血管破裂出血常伴随破膜，其临床特点为妊娠晚期或破膜时出现无痛性、持续性阴道出血，出血后随之出现急剧的胎心变化，由于极少发病，医生缺乏充分认识，极易和常见的前置胎盘、胎盘早剥及临产见红等产前出血相混淆[1,2]。当前置血管破裂, 则胎儿急性失血、缺氧, 致其在短时间内窒息, 发生宫内窘迫, 甚至胎死宫内, 并同时引起母体失血, 危及母亲安全。这是一种独特的高危妊娠。本例病人属于破膜时前置血管自发破裂，由于观察细致，处理方法及时得当，新生儿出生后反映良好。但应吸取经验教训，早发现早诊断，及时处理。 产程中因宫腔压力改变或者是出现少量的阴道出血，并伴有明显的胎心异常者应考虑本病，行人工破膜阴道检查时，还应仔细检查胎膜内是否有细小而有搏动感并且不滑动的前置血管，以避免破膜引起前置血管破裂出血。前置血管一经诊断，如果短时间内不能结束分娩，应尽快行剖宫产终止妊娠，新生儿科医生也应同时到场随时准备参加新生儿复苏。术中断脐前应尽量将脐血挤向新生儿，断脐后将胎盘血回输给新生儿以尽快补充新生儿血容量。另外，胎心率改变并不是前置血管的特异性变化，但它的出现，应使产科医师考虑到前置血管的可能性，应尽快地做出诊断，立即处理。
2.3小结前置血管是指脐带血管与脐带和胎盘分离独立行走于羊膜内，并经过宫颈内口和子宫下段，发生率1：5000，89%的血管前置发生于帆状插入的脐带、分叶状胎盘或副胎盘。脐带帆状附着前置血管临床上很少见， 早期发现及早期诊断较困难。帆状附着血管位于前羊膜囊，胎膜早破后极易蔓延引起前置血管破裂，一旦前置血管发生破裂，因脐带血来源于胎儿，胎儿对出血耐受性极差，少量失血即可出现胎心变化、胎儿窘迫，脐带帆状附着前置血管破裂对围生儿危害极大，病情往往进展迅速，围生儿死亡率极高，主要并发症为胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。本例病人由于处理及时，新生儿反应良好实属幸运。
2.4应吸取的经验和教训脐带帆状附着的前置血管周围无华通胶的保护，位于先露前方时，容易受压。长期受压可以引起胎儿生长受限(FGR),并且这种受压可以明显减少胎儿血流，容易引起胎儿窘迫，应高度警惕本病的存在。脐带帆状附着前置血管破裂出血与前置胎盘、胎盘早剥、阴道见红很容易混淆，容易丧失对围生儿的抢救机会，对围生儿危害极大。所以早期确诊本病非常关键，建议对于宫口开大的每一位产妇，均应常规行阴道扩张器检查，行人工破膜前，也应行阴道扩张器检查，仔细检查胎膜情况，如果通过阴道扩张器于宫口处看到脐血管即可确诊。即使通过阴道扩张器未看到胎膜上血管的存在，也不能完全排除本病的可能，仍应行仔细的内诊检查，如果触及胎膜上搏动与胎心频率一致的位置固定的条索状物，也应诊断此病。总之，前置血管虽然少见，但临床及B超医生均应充分认识此病，加强产前检查，早发现，早诊断，对具有高危因素的孕妇应密切注意阴道出血量及胎心率的变化，以尽可能地改善围产儿结局。
【参考文献】
1李自新.危重急症的诊断与治疗.北京：中国科学技术出版社，1995：122-124.
2张惜阴.实用妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2003：223-225.