阴道彩色多普勒超声对人流后阴道出血的诊断价值

【摘要】  目的评价阴道彩色多普勒超声对诊断人流后阴道不规则出血的重要性。方法对门诊64例因人流15天后仍有阴道不规则出血的患者用阴道彩色多普勒超声进行检查，观察宫腔内情况。结果64例不规则出血的患者，超声检查显示分别为：宫腔及宫颈处见不规则强回声斑团或呈条索状、杂乱，部分见液性暗区;宫腔内回声偏低，附件区探及包块。结论经阴道彩色多普勒超声对人流后阴道出血的病因及处理具有很重要的临床价值。

【关键词】  阴道彩超;人工流产;阴道出血

　　在妊娠12周以前，采用人工方法，把已经发育但还没有成熟的胚胎和胎盘从子宫里取出来，达到结束妊娠的目的，称为人工流产(负压吸引和药物流产)。人工流产是一种简便快捷的终止妊娠的方法，在我国已广泛应用于临床，但流产后阴道持续出血仍然是临床有待解决的问题。回顾性分析本院门诊近两年来因人流15天后仍有阴道不规则出血的32例患者行阴道彩色多普勒超声检查，结合尿HCG结果，来指导临床处理。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2010年1月—2011年8月64例在本院或外院门诊做人工流产(负压吸引、药物流产)后15天及以上阴道仍有出血的患者[1，2]，年龄18～42岁，平均28岁，其中无痛人流31例(负压吸引)，药物流产33例，反复阴道出血15～33天。

　　1.2检查方法使用Aloka3500型、IU22彩色超声诊断仪。嘱患者排尿，取仰卧位，使用腔内探头(频率5～8MHz)检查时，为防止医源性感染，消毒患者外阴及阴道，在腔内探头上涂上消毒后的耦合剂，然后套上无菌避孕套(其外不涂耦合剂)[3，4]，垫高患者臀部约8cm，经阴道超声(TVS)进行检查，不断调整探头方向，必要时可调整患者体位[5，17]，以便观察子宫的大小、形态、回声、子宫腔的方向、宫腔深度、屈曲度及盆腔有无肿块，肿块的大小和形态[6]，着重观察宫腔、宫颈管内有无异常回声，如有异常团块，则需要观察异常团块的部位、大小、范围及宫腔内变化情况[7]，与宫壁及内膜的关系，另观察宫腔线有无分离情况，病灶与宫壁有无暗带分隔，病灶附着处的子宫壁的形态及内部回声有无改变，并需要排除使用彩色多普勒观察时因子宫收缩引起的伪彩，减少临床误诊率;对确有彩色血流信号的，使用彩色多普勒观察其周边血流的情况，并观察血流频谱的特征[8],为临床提供参考。超声检查当日所有患者均做尿HCG试纸测定，个别行血HCG测定。所有术前超声诊断结果术后均证实[9]。

　　2检查结果

　　64例子宫体积均有不同程度增大，子宫轮廓尚正常，但由于残留组织成分不同，人流时间长短不同，宫腔内的回声也不尽相同[10]。(1)31例宫腔内呈现不规则强回声团，与宫腔壁分界尚清晰，部分内见低回声区(考虑积血)，(如图1)。(2)32例宫壁回声欠均匀，宫腔内回声强弱不等，内膜线显示不清或消失。(3)1例患者术前行腹部超声检查，诊断宫内早早孕，行药物流产，可能因膀胱充盈不良，加上肠气干扰，只重视宫腔内类妊娠囊声像，而忽略了对附件的检查，造成了误诊。药流后，宫腔内切面回声杂乱，以低回声为主，宫旁见不规则实性肿块，边界不清，肿块内部回声不均匀，CDFI：周边见少许血流信号(如图2)。图1药流后18天宫腔内不规则偏高回声团，与宫腔壁分界尚清晰，宫腔上段见暗区图2药流后33天，阴道流血未净，宫腔内见杂乱回声，右侧附件区包块，周边边界不清阴道彩色多普勒超声检查64例患者中，宫腔内及附件区的情况均能显像。

　　3讨论

　　宫腔内出血是人工流产后临床较常见的并发症之一，持续出血会导致感染、贫血、继发生殖道炎症、子宫复旧不良，严重甚至导致失血性休克，而危及生命[10~12]。宫内残留物是人流后阴道出血的最主要原因，残留物主要由胎儿附属物(蜕膜、绒毛组织、胎盘组织)加血凝块组成[13，14]。蜕膜及绒毛组织排出缓慢，残留和子宫内膜的修复障碍是人工流产后出血的主要原因，阴道长期出血，常继发感染，甚至导致绒癌的发生[15]，同时警惕异位妊娠，尽可能采用经阴道扫查，必要时行血HCG，避免因临床误诊引起不必要的医疗纠纷。所以及时发现、及时处理尤为重要，避免给患者带来不同程度的痛苦。蜕膜组织残留声像图特征性不明显，则需根据阴道彩色多普勒超声的声像图表现，结合化验如尿HCG，结合病史及个人症状等表现，多数提示诊断。

　　4结论

　　对如何清除宫内妊娠囊及诊断宫外妊娠，阴道超声起了一定的引导作用，避免了宫外妊娠由于盲目人流手术而导致的腹腔内出血[16]。本组64例经彩色多普勒阴道超声诊断，阴道超声对人流后阴道出血的病因具有很高的诊断价值，操作简单、无创，且减少了肥胖、肠胀气的干扰，尤其该操作可重复检查，克服了常规宫腔操作的盲目性，阴道超声监测人流后清宫是否完全，子宫恢复情况，都很清楚。尤其是阴道彩色多普勒超声的应用，可清楚显示子宫及其附件血流情况，准确提示宫腔内是否有胚胎组织残留，以及残留组织的大小及部位，大大提高了宫腔手术的诊断准确性，更为妇产科医师临床诊断及处理提供了依据，实为诊断人工流产后阴道不规则流血最有效的手段之一。

【参考文献】
  　　1张军, 魏海霞, 赵新民. 频谱多普勒在宫腔内残留物诊断中的应用.中国超声医学杂志,2006，22(4):310-312.

　　2李素果，王丽娜，梁丽华，等.人工流产后异常阴道出血的相关因素分析.河北医药，2010，32(10)：1228.

　　3李岭,张炽敏,李嘉,等. 经阴道彩色多普勒超声对药物流产效果的早期预测. 中国实用妇科与产科杂志，2006，22(1)：45-46.

　　4毛宇红，刘芳荪，夏建国.经阴道彩色多普勒超声对药物流产不全的诊断价值.中国超声诊断杂志，2004，5(2)：140.

　　5刘晓辉，韩秋云，李翠罗，等.床旁超声监测宫腔内残留物清宫术.中国超声诊断杂志，2006,7(12)：947-948.

　　6张燕.阴腹联合超声检查在药物流产中的应用.中国医药导报，2010，7(8)：151.

　　7郭丽珍.经阴道彩色多普勒超声诊断药流后及人流不全后宫内残留物的诊断价值. 中外医疗，2009， 34：168-169.

　　8黄兵兵，李亮，杨霞.彩超对宫内胎物残留的诊断价值.中国超声诊断杂志，2003，4(10)：799.

　　9冯建，李泉水，李征毅，等.超声显像对宫内残留物的诊断价值.中国超声诊断杂志，2005，6(1)：32.

　　10谢红宁. 妇产科超声诊断学. 北京:人民卫生出版社,2005:234.

　　11韩向阳，孙敬霞，韩燕燕.药物流产并发症的种类处理和预防.中国实用妇科与产科杂志，2000,16(10).

　　12刘璟蓝，刘晓瑷. 早期人工流产的出血问题及对策.生殖与避孕，2008，(3).

　　13彭莘之. 经阴道超声诊断宫内胎物残留169例分析. 中国实用妇产科与产科杂志, 1999, 15(5):283.

　　14韩兴权，万登敏，李莎，等.经腹彩色多普勒超声血流显像诊断宫内残留物的价值.中国超声医学杂志，2005,21(1)：51.

　　15项雅珍，沈燕红.彩色多普勒超声诊断流产后宫腔残留物的临床价值.临床医学，2011，31(9)：90.

　　16常玲，郭俊荣.药物流产过程中HCG、B超、组织病理与阴道流血的关系及处理.医师进修杂志，2000，3(4).

　　17张蒂荣，鲁树坤，王双双.药流后宫腔异常团块经阴道彩超与病理对照研究.中国超声诊断杂志,2002，3(11):861.