钛轮钉在尿毒症患者动静脉内瘘手术中的应用

【摘要】  目的探讨钛轮钉在动静脉内瘘手术中的应用。方法1998年7月—2007年11月对260例尿毒症患者应用钛轮钉建立动静脉内瘘。结果252例手术一次成功，成功率96.9%，术后10~14天使用，血流量在250~300ml/min。结论钛轮钉做内瘘手术操作简单，并发症少，内瘘使用效果好。

【关键词】  钛轮钉;尿毒症;动静脉内瘘术

　　本院自1998年7月—2007年11月共对260例尿毒症患者应用钛轮钉建立动静脉内瘘。钛轮钉做内瘘手术操作简单，并发症少，内瘘使用效果好，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组260例患者中男148例，女112例;年龄22~88岁,平均(46.5±9.5)岁。基础疾病为慢性肾炎177例，糖尿病肾病35例，高血压肾病22例，多囊肾9例，慢性肾盂肾炎8例，梗阻性肾病4例，狼疮性肾炎5例。左腕部建瘘237例，右腕部建瘘23例。每周透析2~3次，每次透析4~5h，血流量200~300ml/min。常规给予促红素、降压药等治疗。

　　1.2术前血管检查所有患者术前常规行前臂血管多普勒超声检查、ALLEN试验[1]、除外凝血抗凝障碍。

　　1.3手术方法常规消毒术区，腕关节上3cm处做横行切口，游离出头静脉、桡动脉各约2cm左右，估计端端吻合时血管够长且无张力，血管夹分别阻断动、静脉近心端后分别结扎远心端。根据血管粗细选择钛轮钉直径为2.0mm、2.5mm、3.0mm(山东东华手术器械有限公司提供)，两只轮钉分别安装在轮钉支架上，将动、静脉穿过轮钉，血管壁外翻固定在轮钉的钉尖上，0.02%稀肝素盐水冲净血管腔内残血后两支架对合，抱合钳抱紧支架头部后用力按压，使八个钉子相互抱合。检查吻合口无异常后分别移开静脉、动脉血管夹，可见静脉快速充盈。检查血管无扭曲、成角、吻合口无渗血后，缝合皮肤。

　　2结果

　　手术时间45min左右，252例手术一次成功，成功率为96.9%，3例因头静脉直径过细放弃手术，5例因术后血栓形成而再次手术成功，最早10天开始使用。术后无吻合口狭窄、渗血、皮下血肿、手肿胀综合征、血管夹壁瘤，无一例发生高输出量心衰以及排斥反应。

　　3讨论

　　钛轮钉吻合动静脉内瘘手术与经典吻合术相比具有以下优点:经典吻合术吻合口径不断扩大，较易出现高排出型心力衰竭;如果行端端吻合，有时会出现静脉窃血综合征、手背肿胀和静脉怒张综合征[2]。轮钉内瘘不会加重心脏负担。动静脉内瘘手术后，要求静脉动脉化后方可使用，经典吻合术一般需要几周甚至几个月时间，使用过早不仅粗大穿刺针不宜刺入血管，而且由于机械血泵的抽吸作用，可以使吻合口狭窄，导致内瘘闭塞;而轮钉吻合的血管吻合口直径大、固定、通畅、血流量大，可使静脉动脉化提前。本组患者平均2周左右就可以使用，并且透析效果好。经典吻合术要求术者具备显微外科技术，一般需要1.5~2.0h，初学者不易掌握;而轮钉手术简单，一般45mln左右即可完成。一次性手术失败的原因在于吻合口血栓形成[3]，原因可能与术中损伤头静脉或桡动脉血管内膜以及内膜没有完全翻出一同固定在顶尖上有关。手术过程中要注意以下事项: (1)应根据血管腔的大小选用合适直径的钛轮钉，当血管稍小于钉子直径时可用血管钳稍扩张血管腔即可，对于头静脉直径小于1.0mm时[3]，则不易使用钛轮钉;(2)血管外翻固定时血管内膜也要翻出一同固定在顶尖上;(3)安装钛轮钉时要把八个钉子错开，并使顶尖之间的间距尽可能一致;(4)血管固定好后用抱合钳抱合支架时尽量一次性抱紧，避免一松一紧的抱合;(5)手术切口两侧的皮下组织应稍微松懈，分离出一空间，以免缝合皮肤后皮下组织压迫血管，引起血管血流不畅。总之，应用钛轮钉吻合血管明显缩短了手术时间，具有操作简单、并发症少、血管通畅、血流量大、静脉动脉化时间短等优点。

【参考文献】
  　　1王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992:63-64.

　　2王质刚.血液透析患者动静脉内瘘血流量与心功能的关系.肾脏病与透析移植杂志,2001，10(1)：78-82.

　　3李靖,罗杨.钛轮钉建立动静脉内瘘手术失败3例分析.山西医药,2002,2：134.