股骨粗隆间骨折内固定失败后的假体置换治疗

    摘  要：［目的］探讨股骨粗隆间骨折内固定失败后采用假体置换术治疗的适应证、观察围手术期并发症、评价治疗效果。［方法］2002年1月~2004年12月收治粗隆间骨折内固定失败的患者中，8例采用股骨端特制的骨水泥型假体置换治疗。术后观察患者生活自理能力及手术并发症的发生情况。术后随访6~18个月，按照Harris标准评价手术治疗效果。［结果］手术均顺利完成，耗时约60~90 min；无骨水泥方面的并发症；术后均顺利渡过围手术期，术前疼痛症状消失，无伤口感染、假体脱位、坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉栓塞等并发症；随访期间未出现假体松动、断裂方面的并发症。Harris评分：优5例，良2例，中1例。［结论］粗隆间骨折内固定失败后采用假体置换术治疗，术后可以获得较好的功能恢复和生活质量提高，手术并发症少，疗效较满意。

    关键词：股骨；  粗隆间骨折；  内固定；  并发症；  全髋置换

    THR reoperation for intertrochanteric fracture after internal fixation failure∥XU Ruisheng1,WU Jieshi,XUE Jun,et alDepartment of Orthopaedic Surgery,Wuxi No3 People's Hospital,Wuxi 214041

    Abstract：［Objective］To explore the indication of THR reoperation for intertrochanteric fracture after internal fixation failure,as well as the complications and it's effects［Method］Among intertrochanteric fracture of internal fixation failure patients during January 2001 to December 2004,eight patients were treated with special femoral prosthesis THRAfter operation they were followed up from 6 to 18 months and their selfcare ability and complications with THR operation were observed.［Result］All operations were done successfully in 60 to 90 minutes without any bone cement complicationThere were no infection,prosthesis dislocateion,hypostatic pneumonia,bed sore or deep veins thrombosis of lower limb compications and the pain in hip disappeared after operation,meanwhile neither loosening nor breaking of prosthesis was found during followup periodAccording to Harris score: 5 cases get excellent,2 cases get good and a case get general result［Conclusion］THR for intertrochanteric fracture after internal fixation failure can get a good functional recovery and elevation of life quality with few complications to meet a satisfied outcome

    Key words：Internal fixation;  Intertrochanteric fracture;  Internal fixation;   Complication;   THR

    粗隆间骨折内固定后发生Richard钉对股骨颈和股骨头的切割作用，导致内固定失败并不罕见。早期如果能够预见内固定的问题，可以采用外固定辅助治疗，争取骨折的顺利愈合［1,2］。一旦发生内固定失败，出现骨不连、股骨头或髋臼遭主钉切割而严重破坏、出现较明显的髋部疼痛症状，则需要进行手术翻修。作者自2002年1月起探索采用股骨端假体柄较长的全髋置换(total hip replacement,THR)治疗这类患者，疗效比较满意，报告如下。

    1  资料与方法

    11  临床资料

    2002年1月~2004年12月收治的粗隆间骨折内固定失败患者中，选择8例行股骨端特制假体的THR治疗。其中男5例，女3例，年龄68~87岁，平均73岁。均系动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)固定术后并发生Richard钉对股骨头、颈和髋臼的切割破坏而再次手术，均存在粗隆间骨折骨不连和骨折移位、畸形。距第1次内固定的时间为12~26个月。患者主诉症状为髋部疼痛、髋关节屈曲受限不能坐起、行走障碍等，但无严重心肺功能不全、局部感染等手术禁忌证。

    12  手术方法

    8例患者均采用气管插管全麻，下肢外展受限者先做内收肌切断，然后标准侧卧位、原切口向髂后上棘延伸5~10 cm暴露股骨近端、内植物和髋臼。取出内固定及股骨头，内固定周围软组织留做病理检查和细菌培养，对周围的炎性组织清理后，探查骨折处碎骨块的愈合情况、髋臼破坏是否穿透盆腔。对髋关节活动受限、下肢不等长的患者先行软组织松解。采用骨水泥型假体按常规要求置入。股骨端按照第3代骨水泥的要求准备股骨端和髓腔，置入假体时注意保持10°~15°的前倾角。髋臼骨破坏缺损处用髋臼锉碾磨的骨泥(非骨水泥型髋臼)或骨水泥(骨水泥型髋臼)填充。稀碘伏冲洗后常规缝合包扎伤口。

    13  术后康复及随访

    术后使用头孢类抗生素5~7 d，  卧床时注意预防深静脉栓塞和褥疮的发生，积极进行髋部肌力训练。对骨质疏松采用口服活性维生素D(罗盖全)加饮食(牛奶)补钙治疗。

    术后6周、3、6个月进行门诊随访或上门随诊，做X线片评价和Harris评分。此后每半年随访1次。

    2  结  果

    手术均顺利完成，耗时约60~90 min；出血量300~800 ml，4例出血较多的患者术中输晶体红细胞400~800 ml；术中无骨水泥过敏、中毒方面的并发症；术中软组织病理报告2例为炎性增生，但培养均无细菌生长。术后均顺利渡过围手术期，无伤口感染、脱位、坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉栓塞等并发症；随访期间未出现内固定物松动、断裂方面的并发症。术后1周左右伤口无肿痛、渗血时指导患者下床，保护下站立和行走。8例患者出院时(术后3周左右)可以平地行走20~30 m并逐渐恢复到受伤前的生活习惯。

    术后5例随访期达2 a以上，3例随访6个月。随访期间X线片未见假体松动、下沉、脱位方面的并发症，骨质疏松情况逐步改善。Harris评分：平均88分，其中优5例，  良2例，中1例。

    ［典型病例］

    患者，男性，72岁，因股骨粗隆间骨折(图1a)，在外院行DHS内固定术，粉碎骨块采用钢丝加强固定，术后1 a一直卧床，曾经尝试下地站立但因髋部疼痛难忍而放弃。至本院门诊时发现下肢呈外旋位，髋内翻畸形，短缩4 cm，肌萎缩，旋转下肢时髋部诱痛明显，X线片示DHS的动力钉切割破坏了股骨颈、股骨头和髋臼，骨折移位、骨不连，局部骨质疏松(图1b)。入院后经术前准备，调整血压后在气管插管全麻下行翻修术。术中证实了X线片显示的骨破坏，先行软组织松解、患肢延长后，作THR(髋臼为非骨水泥型，股骨端假体为骨水泥长柄型)(图1c)。手术顺利完成，术后双下肢恢复等长。术后1周下地站立，练习行走；术后3周可连续行走30 m。随访至术后2 a，无假体松动、下沉、脱位方面的并发症。生活习惯恢复至术前样，上下楼梯均无碍。Harris评分为92分。 图1  典型病例X线片  a.术前X线片  b.DHS术后1 a  c.全髋关节置换术后

    3  讨  论

    31  内固定失败的原因及预防

    因为骨折端血循环丰富，骨折的不愈合率低，因此粗隆间骨折多主张采用内固定治疗。目的(金标准)是“在坚强固定的基础上能够早期离床活动”，从而有效地降低骨折的致残率和死亡率［1，4］。内固定能否达到坚强，其影响因素有：骨骼的质量、骨折的类型、复位情况、内固定的选择和内固定的位置。对于骨骼质量较差的高龄患者，目前国内外治疗粗隆间骨折常用的内固定器材(如Richard DHS、γ钉、重建钉等)，均不能达到坚强内固定和早期功能锻炼的目的。术后如果不重视骨质疏松的全身治疗，功能锻炼不恰当，不注意外固定控制股骨颈的旋转和骨折处的保护，就容易发生手术和内固定器械方面的并发症，如主钉对股骨头、颈的切割而损伤髋关节，钉的松动、脱出导致内固定失败和不愈合等［1，5］。本组病例中，患者的年龄较高，均存在不同程度的骨质疏松，内固定不能够达到坚强固定而引起了后期的骨不连、螺钉切割破坏骨质、局部疼痛等症状，导致内固定的失败。

    其次，对粗隆间骨折的分型理解不深，导致对预后的判断不准确也是内固定失败的原因之一。粗隆间骨折分型时非常强调判断小粗隆侧的皮质骨和韧带结构是否完整，复位后股骨距能否直接接触和解剖复位，从而起到支撑作用达到稳定［1，4］。对内侧皮质缺损、复位后也不能起到支撑作用的不稳定型骨折，即使再昂贵的内固定材料也不能达到坚强固定，术后需穿丁字鞋控制股骨的旋转，防止主钉对股骨头、颈和髋臼的切割损伤，并适当延长卧床休息时间，防止骨折端未愈合时过早、过分受压后导致内固定松动并使主钉向外拔出。

    因此，对粗隆间骨折需要强调判断有无骨质疏松、小粗隆侧的皮质骨是否完整、内侧韧带等的软组织能否起到铰链作用帮助骨折复位。在此基础上对骨折的预后有一个清晰的认识和准确的判断，并在术后能够采取一些有效的措施防止并发症的发生。

    考虑到内固定失败有一定的发生率，有人早期即采用假体置换术治疗粗隆间新鲜骨折，报道的成功比例也较高［5］。但考虑到粗隆间骨折属于血供丰富的类型，骨折愈合率较高，即使是严重粉碎的骨折，通过内固定或牵引至少也可以达到粉碎骨块与股骨骨干之间的连接，为后期THR术创造条件。作者在粗隆间骨折内固定失败的翻修手术中也发现，即使内固定失败的粗隆间骨折患者，原先的粉碎骨块多能够与股骨干愈合牢固。这些粉碎骨块与股骨干之间的愈合对假体的稳定十分重要，即使是非解剖对位的畸形愈合，也能够对股骨颈进行修整满足假体置换的要求，并形成容纳骨水泥的腔，使得假体与股骨间能够即刻达到稳定。而新鲜骨折采用假体置换术治疗。只能够依靠骨水泥将粉碎的骨折块勉强粘靠在一起，一旦骨折块与股骨干之间发生骨不连，必将影响到假体远期的稳定。因此作者更偏向于对陈旧性股骨粗隆间骨折或内固定失败的患者才采用THR治疗。本组病例中，THR术后Harris评分的优良率达到85％(7／8)也证实了这一点。

    32  内固定失败后的治疗

    对于股骨粗隆间骨折内固定失败的病例，由于骨折固定后多不能及时下地和进行积极的功能锻炼，就诊时骨质疏松都很明显，翻修时就不宜再行内固定治疗。为达到早期离床活动、促进功能恢复的目的，宜采用假体置换术治疗固定失败的粗隆间骨折。但考虑到粗隆间骨折后小粗隆的骨折破坏和股骨距的缺损，普通的股骨端假体与股骨接触的稳定性可能欠佳，因此针对股骨距破坏或缺损采用了柄较长的股骨端假体，以增加假体与股骨的接触面积，而增加生物力学的稳定性。本组病例治疗后的随访结果显示，股骨端假体未出现早期的松动、假体周围骨折等并发症，说明在股骨距缺损的情况下，增加股骨端假体柄的长度确实可以增加假体与股骨接触的稳定性，并使应力分布的范围更广，降低由于应力集中导致假体柄周围骨折的发生。

    由于内固定失败后的翻修术是二次手术，创伤相对较大，加上患者多为高龄，手术的风险高，需要医护人员有高度的责任心。为减少并发症和纠纷需要注意：术前了解患者的全身状况、全面评估患者的心肺功能、手术耐受性等，术前明确患者和家属对治疗的要求，做好医患沟通工作。术中注意手术创伤和术中出血的控制，对于全身情况较差、预期寿命较短的患者，可用双极人工股骨头假体置换术，以缩短手术时间降低术后并发症的发生［6，7］。术中注意预防骨水泥方面的并发症，注入骨水泥前要求循环系统平稳，骨髓腔用冰盐水冲洗降温，以降低骨水泥过敏和中毒等并发症的发生。术后为了预防卧床并发症，鼓励患者早期床边站立和保护下行走，以增加肺活量和循环系统的功能，改善患者的全身状况。

    鉴于以上风险，采用假体置换术治疗内固定失败后的粗隆间骨折，其适应证应该是骨质疏松明显，股骨头已经有缺血坏死改变的影像学表现，股骨颈的质量不能提供有效的固定床，再次应用内固定也达不到坚强、确切固定；而假体置换可以使患者能够早期下床活动，降低病死率和提高生活质量。由于缺乏假体稳定性方面的长期随访(>5 a)资料，作者暂时规定治疗目的为生活自理，无特殊的运动要求，这些标准应该随着临床资料的积累而不断调整。

    参考文献：

    ［1］  章建华，季卫峰，童培建，等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(8)：577-579.

    ［2］  谢松卿，刘学东，曹兴海，等.Richard钉内固定治疗老年粗隆间骨折手术并发症原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(12)：906-908.

    ［3］  Al-yassari G, Langstaff RJ,Jones JW,ed al.The AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) for the treatment of unstable trochanteric femoral fracture Injury［J］.2002,33(5):395-399.

    ［4］  Jesse CD.Intertrochanteric Fractures［M］.In: Charles AR,David P G.,Kaye EW.eds: Fracture in adults.4th. New York: LippincottRaven Publishers,1996,1714-1738.

    ［5］  Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures［J］.Clin Orthop,2000 (317):206-215.

    ［6］  Tidermark J.Quality of life and femoral neck fractures［J］.Acta Orthop Scand Suppl,2003,74(309):1-42.

    ［7］  Tidermark J,Ponzer S,Svensson O,et al.Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly［J］.A randomised,controlled trial.J Bone Joint Surg(Br).2003,85(3): 380-388.

 
    (江苏无锡市第三人民医院骨科，214041)