肱骨内锁髓内钉治疗肱骨干骨折

    摘  要：［目的］研制一种新的肱骨内锁髓内钉，使操作更加简便。［方法］使用该钉治疗肱骨骨折31例，采用闭合或小切口复位的基础上插入该钉，形成内锁。［结果］平均随访13～14个月，骨折全部愈合，肩关节功能优良率100％。［结论］肱骨内锁钉操作简便，固定可靠，体现微创的原则。

    关键词：肱骨干骨折；  内锁髓内钉；  闭合复位；  内固定

     近几年来，交锁髓内钉的应用大大扩展了以往髓内钉治疗的适应征，但远端锁孔技术普遍感到是个棘手难题，为克服以上不足，国内各医疗机构研制了各种自锁髓内钉，均取得了良好的治疗效果［1,2］。自2001年7月～2005年3月，作者设计了肱骨内锁髓内钉(以下简称内锁钉)及其配套手术器械，治疗肱骨干骨折31例，疗效满意。

    1  肱骨内锁钉及配套器械

    11  肱骨内锁钉由主钉、芯柱、锁片(4个)和固定螺母4部分组成，分顺行钉和逆行钉2种类型。主钉呈圆管状，内置芯柱，主钉远近端分别开2个矩形槽，内置有防脱结构的锁片，芯柱与锁片相连。锁片完全张开时刀锋与主钉成90°角，主钉近端有双凹槽，内壁有螺纹。内芯近端有螺纹，上有固定螺母。

    12  配套器械有锁片张开调节器、装卸螺栓、滑锤、把手、扩孔锥、扩髓钻。

    2  临床资料

    21  一般资料

    本组共31例，男26例，女5例，年龄21～62岁，平均31岁。致伤原因：车祸伤20例，摔打伤7例，砸伤4例。骨折部位及类型：上1／3骨折3例，中1／3骨折24例，下1／3骨折4例；横断骨折21例，短斜及螺旋形骨折5例，粉碎性骨折5例，其中开放性骨折3例，均为新鲜骨折。手术时间为伤后2 h～7 d。

    22  手术方法

    术前以X线片选取合适的内锁钉。取仰卧位，肩下垫薄枕，臂丛麻醉。(1)顺行插钉法：作肩峰外侧纵切口，长约40 cm。顺肌纤维分开三角肌，暴露大结节。选择肱骨大结节内缘为进针点，用扩孔锥钻透骨皮质，适当扩髓后，将内锁钉近端接上把手，顺行插入髓腔至骨折端，在C型臂X光机引导下闭合复位。若复位困难则辅以骨折处小切口开放复位。骨折复位良好后，将肱骨内锁髓内钉顺行穿过骨折断端，钉尾与肱骨大结节相平，叩击肘部使骨折端加压，调节锁片张开调节器使锁片完全张开并嵌入骨质内，卸下把手和锁片张开调节器，安装并拧紧尾部固定螺母。冲洗、止血，依次缝合；(2)逆行插钉法：取肘后正中切口自尺骨鹰嘴向上长约6 cm，纵行切开肱三头肌，直达肱骨远端。于肱骨远端后侧鹰嘴窝上方2～3cm处钻第1个孔，再依次向上钻2～3个孔，使之纵列排开，用骨刀使之成一约1×25 cm骨窗。骨窗向上倾斜达髓腔，依次扩髓，逆行插入相应髓内钉，具体安装同顺行插钉法。

    23  结果

    术后X线片示：2～3周可见骨痂生长，骨折临床愈合时间为9～24周，平均13周。取出内固定时间为24～47周，平均36周。随访时间6～24个月，平均134个月，肱骨干骨折均愈合良好，肩肘关节功能按Neer评分标准评分，优：肩关节外展及肘关节伸屈活动达150°以上；良：肩关节外展及肘关节伸屈活动在120°～150°；差：两者均<90°。本组病例肩肘关节功能，优28例，良3例，优良率达100％。

    3  讨  论

    31  肱骨内锁钉的设计原理及特点

    肱骨干骨折是骨科的常见病、多发病，约占全身骨折的131％［3］。近年来，随着生物力学在骨科领域的广泛应用和深入研究，交锁髓内钉固定术逐渐发展成为治疗长骨干骨折的主流技术。但交锁髓内钉远端锁钉技术普遍感到是个棘手难题［4］，加之肱骨干周围的解剖特点，锁钉时易造成神经、血管的损伤，故交锁髓内钉在肱骨干的使用大大受到限制。作者自2001年开始在研究成人肱骨髓腔形态的基础上，借鉴以往各种髓内钉的特点，研制了肱骨内锁髓内钉，该钉应用时是在闭合或开放复位后，把内锁钉插入髓腔，通过调节钉尾螺栓使芯柱与主钉产生相对移动，利用杠杆原理使锁片撑开插入骨质形成内锁，从而实现了主钉、锁片、骨骼一体化，达到牢固固定的目的。

    32  肱骨内锁钉的生物力学特点

    肱骨内锁髓内钉经上海交通大学工程力学实验中心进行生物力学测定，具有良好的生物力学性能，其抗弯、抗拉伸、抗旋转性能完全能满足临床需要。肱骨内锁髓内钉贯穿肱骨髓腔行中心固定。锁片张开时与髓腔内松质骨及皮质骨内壁紧密嵌插形成内锁。锁片呈片状，尖端锐利，为非透壁性锁钉，多点接触且较分散，大大减少了应力集中。通过实验已证实，在松质骨区髓腔，内锁钉锁片完全能通过杠杆力张开并刺入松质骨，在皮质骨区域锁钉亦能部分插入皮质骨内壁，起到防旋功能和一定的抗断端分离作用。

    33  肩关节疼痛及功能受限分析

    顺行进针点通常选在大结节内侧，不可避免存在肩袖损伤，而扩孔锥钻洞时必须穿透冈上肌肌腱及滑膜囊，很容易发生冈上肌腱炎及滑膜囊炎，在肩关节外展时引起疼痛，这是影响肩活动的主要原因。匡勇等［5］报道肩关节活动受限占62％。本组有5例出现程度不同肩部疼痛，活动受限。因此，术中应仔细修复肩袖，术后鼓励患者尽早进行肩关节功能锻炼，以减轻或消除插钉对肩关节功能造成的影响。

    参考文献：

    ［1］  王向义，郑祖根，王以进新型胫骨分叉式交锁髓内钉的研制和应用［J］中华骨科杂志，2002，22(6)：362-366

    ［2］  李健民，胥少汀髓内扩张自锁钉治疗胫骨干、肱骨干骨折［J］中华骨科杂志，2003，23（10)：634-636

    ［3］  王亦璁骨与关节损伤［M］北京：人民卫生出版社，2002，3：553．

    ［4］  黄勇，程尊友，林砚铭，等．自锁型带锁髓内钉在胫骨骨折中的应用［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(22)：1752-1753．

    ［5］  匡勇，候春林．交锁髓内钉在治疗肱骨干骨折中对肩关节功能的影响［J］．骨与关节损伤，2000，15(2)：102-103．

  （山东省潍坊市中医院骨科，潍州路666号  261041）