梅毒性关节炎误诊1例

    1  临床资料

    患者，男，48岁。左膝关节反复肿痛16个月，在当地医院查血尿酸571 μmol/L，ESR、ASO、RF均正常，诊断为“左膝痛风性关节炎”，按痛风治疗后复查血尿酸正常，但左膝关节症状仍无缓解且有加重的趋势，故入本院诊治。入院查体：左膝关节肿胀，以膝关节周围软组织肿胀为主，浮髌征（-），皮温稍高，股四头肌无萎缩，肌力5级，磨髌试验（+），过伸痛（+）。X线片：仅表现关节间隙较健侧略有增宽；左膝MRI：关节滑膜增生；血尿酸：4313 μmol／L;24 h尿尿酸3 201 μmol／L；TP（+）；初步诊断：左膝痛风性关节炎，但不排除结核或关节腔感染的可能。治疗行关节镜下探查，关节腔清理、增生滑膜切除术；术中见：滑膜大量增生，部分呈结节状和胶冻样改变，充斥整个髁间窝，与前交叉韧带粘连，增生滑膜部分包裹髌骨关节，未见有尿酸盐结晶沉积（图1~4）。

    术后病理组织送检提示镜下见大量淋巴细胞，未见中性粒细胞；关节液送结核PCR荧光检测、常规涂片镜检查尿酸盐结晶、抗酸染色、革兰氏染色查细菌、细菌培养均无异常。

    根据术前检查及关节镜下所见，结合术后病理检查和关节液送检，排除结核和痛风性关节炎，考虑关节腔低毒性感染合并高尿酸血症，给予抗炎及抑制UA生成、促进UA排泄等治疗2周，症状无缓解。追问病史，患者2 a前有冶游史及尖锐湿疣病史，具体诊治经过不详。复查TP仍提示阳性，请皮肤科会诊，建议抽取关节液行TRUST、TPHA试验检测，结果提示TRUST、TPHA阳性，结合临床表现、关节镜下所见与病理表现，诊断梅毒性关节炎。在皮肤科行驱梅及青霉素治疗后肿痛逐渐消退，皮温正常。

    2  讨  论

    本例通过病史、血清学检查及关节液的检查确诊为梅毒性关节炎。梅毒是由苍白密螺旋体引起的性传播性疾病〔1〕，可侵犯全身各个器官，而侵犯关节是二期梅毒的一种少见的表现，尤其是症状与风湿性关节炎、结核性关节炎、Reiter病、淋菌性关节炎、痛风性关节炎等很类似，容易误诊〔2、3〕。本例误诊原因：（1）问病史不系统，未将术前检查TP（+）与冶游史和关节肿痛联系起来分析。（2）诊断分析不全面：只考虑痛风性关节炎、结核性关节炎和感染的可能，忽视TP（+）这一重要的检测而未考虑梅毒性关节炎的可能。（3）对二期骨关节梅毒认识不足：患者有不洁性交史且合并淋病、尖锐湿疣、生殖器溃疡，伴有皮疹等同时出现了关节疼痛，X线片提示关节间隙增宽，各项检查（ESR、ASO、RF等）均正常，尤其是TP（+）要考虑梅毒可能，及时查梅毒血清凝聚试验以确诊。（4）对关节镜下梅毒性关节炎的特征性表现认识不足：本例患者的膝关节滑膜大量增生，部分呈结节状和胶冻样改变，充斥髁间窝与前交叉韧带粘连或覆盖关节软骨，关节软骨有散在的虫蚀样破坏。应主要和以下疾病的关节镜下表现相鉴别：（1）色素绒毛结节性滑膜炎：其滑膜增生可呈结节样改变，但通常不伴有软骨的破坏。（2）痛风性关节炎：血尿酸及24 h尿尿酸偏高的患者关节镜探查可见滑膜增生，同时有软骨的破坏，见到尿酸盐结晶沉积为该病的特征性表现。（3）结核性关节炎：梅毒性关节炎关节部诸骨无脱钙现象，而关节结核关节部普遍骨质脱钙；梅毒性关节炎一般可见有广泛性骨膜增生，而关节结核一般无骨膜增生，少数病变近骨表面有少量骨膜反应〔4〕。（4）化脓性关节炎：关节腔可见脓苔样和纤维样坏死组织，关节腔大量积液，一般没有关节骨软骨的破坏。     图1关节镜下见在髌股关节处增生的滑膜图2关节镜下见充斥整个髁间窝的滑膜，呈结节状、冻胶样改变图3关节镜下见广泛增生的滑膜组织覆盖于软骨表面图4切除滑膜后露出的股骨内髁，其软骨呈散在的虫蚀样破坏改变，箭头所指处    随着梅毒患者的逐渐增多，对各种对症治疗抵抗的关节疼痛要警惕骨关节梅毒可能，如对本病认识不足易引起误诊〔5〕。因此提高对本病的认识，认真查问病史，详细的体格检查，疑有性病，应作有关性病的化验室检查，结合关节镜下滑膜及软骨的特征性改变及病理组织、关节液的相关检查，一般诊断不难；治疗上通过关节镜下病变滑膜组织的清理及术后驱梅和青霉素治疗能更大程度治愈本病〔6〕。此病例让作者进一步认识梅毒性关节炎的镜下特征性改变，并为梅毒性关节炎诊治提供依据和借鉴。

    参考文献：

    〔1〕  Radolf JD,Kaplan RP.Unusual manifestations of secondary syphilis and abnormal humoral immune response to treponema pallidum antigens in a homosexual man with asymptomatic human immunodefieiency virus infection［J］.J Am Acad Dermatol,1988,18（2）:423428.

    〔2〕  刘卫兵.二期骨关节梅毒误诊1例［J］.皮肤病与性病，1999，（3）：253254.

    〔3〕  Bardin T.Gonococcal arthritis［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol,2003,201.

    〔4〕  刘修海.梅毒性关节炎的X线诊断与鉴别诊断［J］.中国误诊学杂志，2001，（6）：562564.

    〔5〕  Summers BA,Straubinger AF,Jacobson RH,et al.Histopathological studies of experimental lyme disease in the dog［J］.J Comp Pathol,2005,113.

    〔6〕  Thein M,Acland K,Lightman S,et al.Secondary syphilis:a multisystem disease not to be forgotten［J］.Hosp Med,2005,178179.

 （第三军医大学附属一院关节外科，重庆  400038）