胸椎黄韧带骨化症的外科治疗

    摘  要：［目的］探讨胸椎黄韧带骨化症的手术方法和治疗效果。［方法］回顾性分析10例胸椎黄韧带骨化症患者的临床表现、影像学特征，手术经后路在病变的头侧和尾侧寻找宽松点，用枪式咬骨钳开始减压，逐渐向病变严重处会师，用气动高速磨钻将骨化黄韧带磨薄分割切除。［结果］全部病例经术后随访6个月～8 a，手术优良率为80％（8／10）。［结论］改良的手术方法治疗胸椎黄韧带骨化症较为安全，疗效满意。

    关键词：胸椎；  黄韧带；  骨化；  手术治疗

     胸椎黄韧带骨化症是由胸椎黄韧带骨化引起胸椎管狭窄和脊髓压迫而出现临床症状，目前手术减压解除压迫是唯一有效的治疗措施〔1〕。1996年12月～2005年3月，本科手术治疗胸椎黄韧带骨化症10例，疗效比较满意，报告如下。

    1  临床资料

    11  一般资料

    本组10例，男6例，女4例；年龄46～65岁，平均545岁。病程8个月～10 a，平均27个月。临床症状：双下肢麻木10例；双下肢无力9例；行走不稳8例；胸腹部束带感5例；背痛4例；有大小便障碍1例。临床体征：胸椎不同平面以下感觉障碍10例；肌张力增高9例，减低1例；肌力减退10例；膝踝反射亢进及Babinski征阳性9例。影像学检查：10例均行胸椎正侧位X线检查及CT扫描、MR检查，骨化累及上胸椎2例，中下胸椎7例，全胸椎1例，其中局灶型4例，连续型4例，跳跃型2例。

    12  手术方法

    俯卧位，2例采用局麻，8例采用全麻，经胸椎后正中入路，显露手术节段的棘突、椎板与关节突，作椎管后壁切除减压，减压范围切除病变区域的全椎板，内侧1／3小关节，增厚骨化的黄韧带。切除要点是先用鹰嘴咬骨钳咬除棘上和棘间韧带，在病变的头侧和尾侧寻找宽松点，用枪式咬骨钳开始减压，逐渐向病变严重节段会师，10例均用气动高速磨钻将病灶磨薄分割切除。术中发现黄韧带骨化最厚者约16 cm，最轻者约07 cm，平均11 cm左右。术中发现1处硬膜也有部分骨化，切除后硬膜缺损约08 cm×08 cm，取1 cm×1 cm左右胸背筋膜覆盖破口，逐层紧密缝合伤口。

    2  结  果

    本组10例，术后均获随访，随访时间6个月～8 a，平均34个月。手术疗效，优：症状基本消失，能正常生活与工作；良：症状明显减轻，基本能够正常生活并从事一般轻工作；改善：症状减轻，但生活不能完全自理；差：症状无改善或加重。按此标准评定，10例中，优3例，良5例，改善2例。手术并发症有：反应性水肿1例，脑脊液漏2例，经及时处理后治愈。

    3  讨  论

    31  病因及发病机理

    胸椎黄韧带骨化症的病因及发病机理尚不清楚。文献报道胸椎黄韧带骨化的发生率有随年龄增加的趋势，男性增加62％，女性增加48％；本组平均年龄为545岁，与众多文献报道平均年龄相近。似乎可说明本病发病年龄一般在中年以后，病理研究也显示在黄韧带退行性变的基础上发生骨化。本病有明显的地域性〔1〕，东南亚发生率较高，尤其是日本，欧美很少发病。我国很多省有病例报道，但山西、陕西和内蒙古自治区发病较多。局部损伤，黄韧带在椎板附着部负荷异常增加可造成黄韧带损伤，反复发生损伤和修复可能会导致骨化，本组10例均为体力劳动者。

    32  手术时机与手术方法

    胸椎黄韧带骨化症至今无有效的非手术治疗，临床研究发现，发病3个月内手术者优良率为100％，1 a内为87％，而超过2 a者仅为50％。本组2例术后疗效不理想者均病程分别为3 a和10 a。因此，对胸椎黄韧带骨化压迫脊髓产生症状或体征者，均应早期行减压手术，保守治疗不但无效，反而会延误手术时机。

    胸椎黄韧带骨化症的手术方法是胸椎椎管后壁切除减压。由于正常的胸椎椎管比较窄，胸髓在椎管内几乎无缓冲间隙，加上黄韧带骨化的压迫，所以胸椎后壁及骨化的黄韧带切除常常是既危险又困难的操作。为此有许多学者报道了改良的手术方法，包括“揭盖式”、“漂浮法”〔2〕等。本组的体会是先减压轻的，“遇到困难绕着走”，采用分割包围，气动高速磨薄，切除。最低限度减少对受压脊髓的损伤和刺激，手术疗效比较满意。

    33  反应性水肿的处理

    本组对4例胸椎黄韧带骨化严重者（骨化占椎管1／2以上），在术中减压前30 min应用甲基泼尼松龙500 mg静推，术后第1 d起每日递减100 mg，共5 d。其中最重1例患者，胸椎黄韧带骨化几乎使椎管闭塞，减压后反应性水肿比较严重，术后当日患者出现右下肢瘫痪（术前肌力3级），但感觉存在，加强脱水，并合用20％甘露醇250ml静滴，2 次／d。患者术后第1 d开始右下肢肌力有所恢复，至出院时右下肢肌力恢复至3+级。本组患者所采用的甲基泼尼松龙的剂量与美国急性脊髓损伤协会建议的标准相差悬殊，用法和时间也有差异，理由是据刘郑生等〔3〕研究认为：（1）慢性脊髓损伤和急性损伤有很大不同，长期受压使血管壁增厚，减压后水肿和炎症反应不如急性损伤重。（2）临床证明甲基泼尼松龙对术后创伤反应的抑制效果良好。（3）对脊髓减压术后近、远期神经功能恢复有显著效果。

    参考文献：

    〔1〕  王全平.胸椎黄韧带骨化的诊断治疗和发病机理研究［J］.颈腰痛杂志，2000，21（3）：177178.

    〔2〕  盛伟斌，艾尔肯·沙德尔，欧阳甲，等.胸椎黄韧带骨化症的诊断及外科治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21（8）：457462.

    〔3〕  刘郑生，王俊生，王征，等.甲基泼尼松龙在脊髓型颈椎病外科治疗中的应用价值［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（5）：271274.

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