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摘 要：［目的］了解人工肱骨头置换治疗肱骨上端骨肿瘤的疗效。［方法］对13例肱骨上端骨肿瘤的病人，根据活检、影像学及临床特性，确定肱骨的截除水平，定制个体化人工肱骨头行置换术。［结果］经11~49个月随访，患者肩关节功能恢复良好，未发现肱骨头脱位或半脱位现象，未发现假体松动、断柄等。［结论］个体化人工肱骨头置换能达到切除肱骨肿瘤又保留肢体的良好效果，术后肩关节功能恢复满意。
关键词：骨肿瘤； 假体； 置换； 人工肱骨头
肱骨头或肱骨上端骨肿瘤，良性多选择腓骨小头移植，术后肩关节因制动时间较长，功能多受不同程度限制；恶性肿瘤多采用肩关节离断术，造成肢体残缺，无法满足现代病人日益增高的康复期望。随着肩关节生物力学研究的进展及人工肩关节假体设计的不断改进及完善，肱骨头置换治疗肱骨上端骨肿瘤具有既达到切除肿瘤，又保留肢体和功能的手术效果。本院自1999年12月~2003年12月，对13例肱骨上端骨肿瘤患者行人工肱骨头置换术，经11~49个月随访，疗效满意。
1 资料及方法
11 一般资料
本组病人13例，男8例，女5例；年龄31~78岁，平均59岁。活检及术后病理诊断；骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨母细胞瘤、骨转移癌、软骨肉瘤各2例，骨肉瘤3例，左侧4例，右侧9例。
12 假体制作
根据病人影像学、病理及临床特性，确定肱骨肿瘤的性质及病变范围，良性肿瘤于肿瘤下2 cm，恶性肿瘤于肿瘤下5 cm处切除，由北京航空材料研究所京航生物医学工程公司和北京德林克骨科技术有限公司设计并制作个体化假体。
13 手术方法
采用颈丛加臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，患肩下垫以薄枕，取肩前侧“7”字切口，起自肩峰，沿三角肌内缘长约10 cm，按标准入路进入，注意保护头静脉，尽量不切除肱二头肌长短头腱，靠近小结节处切断肩胛下肌并分束缝扎，切开关节囊及各肌于小结节处止点，确定截骨平面并截骨，扩髓腔后注入骨水泥，安装肱骨头假体，保持30°~40°的后倾角，相关的肌腱及肌肉与人工肱骨头大结节处预留的金属“鼻部”缝合固定。术前、后X线片见图1、2。
术后三角巾悬吊患肢，鼓励病人行手指、腕、肘主动活动，术后3 d患肢在上肢悬吊带内行轻柔的钟摆活动，活动范围渐大，术后4周去除悬吊带进行肩关节上举等练习。
15 结 果
平均手术时间（84±16）min，出血量（320±70）ml，除1例损伤腋动脉出血约1 000 ml，输血约800 ml外，其余病人均未输血。经11~49个月随访，采用美国肩、肘关节医师协会肩关节评估表：疼痛0~5分，肩关节活动度0~5分，稳定性0~5分，肩关节功能（日常生活动作：梳头、洗对侧腋窝、拎起5 kg重物每项0~4分）。术后无疼痛9肩，轻度疼痛4肩，疼痛由术前14分提高到术后45分，疼痛缓解率超过80%，轻度疼痛患者服用非甾体类消炎止痛药能缓解。肩关节活动度：外展（90±8）°，前屈（92±10）°，外旋（35±4）°，内旋至L1~3水平。术后无肩关节脱位或半脱位，人工肱骨头位置良好，无假体下沉、上移、松动、断柄等。肩关节日常动作能力：梳头34分，洗对侧腋窝34分，拎起5 kg重物33分，总体疗效满意。除1例肱骨上端骨肉瘤患者在术后9个月出现远处转移、16个月后死亡，1例转移癌患者因原发肿瘤在术后17个月死亡外，余生存状况良好，未有局部复发。
2 讨 论
近10 a来，随着肩关节生物力学研究的进展及人工肩关节假体设计的不断改进，人工肱骨头置换为肱骨上端骨肿瘤病人提供了一种有效的治疗手术，对缓解病人疼痛、增加肩关节的活动度、改善关节功能有确切疗效〔1、2〕。
病人选择应根据以下原则综合分析、全面考虑，手术指征：（1）病变局限在间室内的早期肿瘤（G1~2T1M0）；（2）X线片显示病变局限，软组织浸润不明显；（3）骨长轴上距离骨膜反应3~5 cm正常，病变切除后技术上能达到假体稳固；（4）全身情况良好，各脏器及淋巴结无移转；（5）恶性程度高，拒绝截肢可施行瘤级截除的G2T1~2M0期肿瘤；（6）骨转移癌，病人全身情况允许，为提高生存质量对孤立局限的转移灶可施行瘤段截除术。
个性化假体优点：个性化假体可以解决不同个体大小的肱骨头及不同截骨平面所引起的对假体的不同要求，预留的大结节部“鼻部”结构或柄部预留的孔道可以为相应肌肉、肌腱及关节囊组织提供良好固定，为软组织平衡及重建提供附着，人工肱骨头柄中部可旋转的筛网状帽状结构，柄部插入肱骨髓腔后可套在肱骨皮质，防止假体下沉并增加假体稳定性。
对使用骨水泥假体或非骨水泥假体仍有争议。本文认为：上肢为非负重关节，肱骨近端髓腔呈圆形，假体容易旋转及拔出，不像髋关节假体那样下沉，因此以使用骨水泥假体为佳，它能避免假体松动、旋转及拔出等并发症，并有利于术后早期功能锻炼。紧密匹配型非骨水泥肱骨头假体长期随访松动率近50%〔3〕，效果差；而骨长入型假体应用时间尚短，尚无大组病例报告。
肩关节活动范围大，患者对生活质量的满足度要求高，而关节重建后的功能、康复水平，很大程度取决于周围软组织的重建平衡技术，及术后系统、规范的康复锻炼。本文的经验是：术后即可开始胸前固定位行指、腕、肘主动活动，术后3 d，患肢在上肢悬吊带内行轻柔的前屈、内收、内旋的钟摆活动，活动范围渐大后作指、腕、肘的抗阻练习，术后4周去除悬吊带进行肩关节上举等练习，及肩外展、后伸、外旋的主动运动；动作应缓慢、柔和，幅度逐渐扩大并进行肩各向的抗阻练习；主动锻炼效果差者则给予上肢CPM辅助锻炼。这一系列肩关节功能锻炼是肩关节功能恢复的重要保证，对肩关节功能恢复具有决定性意义，值得引起临床医师的重视。
对肱骨恶性肿瘤，本组采取术前化疗1~2个疗程，术后再每年化疗2~3个疗程，逐年减少的原则进行治疗。本组除1例肱骨上端骨肉瘤病人术后16个月死亡，及1例肱骨转移癌因原发肿瘤术后17个月死亡外，其余病人生存状况良好。但5 a生存率与其他治疗组（如截肢组）比较是否有显著性差异，有待进一步深入研究。
综上所述，人工肱骨头置换治疗肱骨上端骨肿瘤是一项对技术要求较高的手术，应正确选择病例，严格掌握手术指征，熟悉肩关节的解剖关系和肩关节特殊的重建技术，重视术后系统的康复训练，才能获得良好的疗效。
参考文献：
〔1〕 Cartsman GM,Roddey JS,Hammerman SM.Shoulder arthroplasty with or wistout resurfacing of the glenoid in patients who have osteoarthritis［J］.J Bone Joint Surg（Am）,2000，82:2634.
〔2〕 章莹，尹庆水，邓建业.特制人工肱骨头治疗肱骨上端骨肿瘤［J］.中国矫形外科杂志,2002，8（9）:847849.
〔3〕 黄公怡，王晓滨.肩关节置换术的应用及并发症的预防［J］.中华骨科杂志,2002，22:252255.
（广东省汕头市中心医院骨科，515031）