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摘 要：［目的］评价后路椎体截骨矫形固定治疗僵硬性脊柱侧凸的临床疗效和适应证的选择。［方法］本院2003年4月～2005年2月采用后路顶椎楔形截骨矫形固定治疗9例僵硬性脊柱侧凸，男5例，女4例；年龄11～23岁，平均142岁。先天性侧凸5例，特发性侧凸4例。术前测Cobbs角平均为815°，悬吊后平均为672°，脊柱柔韧度平均115％。伴有神经症状2例，椎管内间隔2例。顶椎截骨平面在T8~11，截骨后采用Scofix器械固定，后路植骨融合。［结果］9例随访6~28个月，平均166个月。侧凸Cobbs角平均312°，矫正率平均613％，矫正丢失率平均21％。本组病例全部骨性融合，无断钉、断棒、松动。［结论］后路椎体截骨矫形固定治疗僵硬性脊柱侧凸，适用于中、重度青春期后特发性和重度先天性混合性脊柱侧凸畸形，此方法能一次性完成矫形侧凸，降低神经、血管损伤的发生率，并通过椎弓根系统固定和植骨融合重建脊柱的稳定性，临床疗效肯定。
关键词：脊柱侧凸； 骨切开术； 内固定
随着手术技术水平的提高，对轻、中度及柔韧性较好的重度脊柱侧凸采用一期或分期手术，已获得良好的疗效〔1〕，而僵硬性脊柱侧凸〔2〕由于其病理改变复杂，仍然是治疗的难题之一。本院从2003年4月~2005年2月采用后路顶椎楔形截骨矫形内固定治疗僵硬性脊柱侧凸9例，疗效满意。
1 资料与方法
11 一般资料
本组9例，男5例，女4例；年龄11~23岁，平均142岁。先天性侧凸5例，特发性侧凸4例。术前测Cobbs角65°~103°，平均815°，悬吊后为42°~78°，平均672°，脊柱柔韧度42%~238％，平均115％。伴有凸侧下肢轻度麻木无力1例，伴轻度尿失禁1例，椎管内骨性间隔1例，纤维性间隔1例。顶椎截骨部位在T8~11，截骨后采用Scofix器械固定，加后路自体骨和异体骨混合植骨。
12 手术方法
采用全麻，取俯卧位。术中SEP监护。
121 根据术前设计的上下端椎范围，显露椎板、关节突和横突。
122 在顶椎上下各3~6个节段的椎体凹侧连续性、凸侧间断性椎弓根螺钉置入（根据畸形情况选择固定节段）。
123 顶椎部位椎板切除、椎管减压。切除椎板的范围应扩大到超过截骨节段上下至少半个椎板，以防止截骨矫正后脊髓皱缩引起的神经压迫。对于椎管内有间隔者，在截骨矫正前先给予切除。
124 顶椎凸侧椎弓根平面做椎体骨膜下剥离，显露顶椎的侧前方，按术前设计的截骨度数和范围，行基底朝向凸侧的椎体内楔形截骨，同时切除椎体的后壁和对应的椎体后缘，防止椎体内截骨后矫正过程中截骨上下残余椎体后缘对脊髓产生局部压迫。此过程可完成顶椎体的2／3切除。完成截骨后先在凸侧上临时固定棒，防止凹侧截骨后异常活动。
125 同样的截骨方法完成顶椎凹侧截骨后，放置凹侧预弯连接棒，同时撤除凸侧临时固定棒，然后旋转凹侧连接棒（朝正常的生理曲度旋转）。在转棒的过程中，凸侧截骨间隙逐渐闭合，同时完成三维矫正，对合并后凸畸形的也可以得到矫正。应该注意：在旋转棒的过程中，由于截骨间隙的闭合，脊髓在椎管内会出现一定的皱缩，要密切观察SEP变化，矫正结束，唤醒病人，观察下肢运动情况，如出现SEP异常或唤醒试验无反应，立即松棒，相反方向旋转恢复原形，进一步椎管减压。SEP恢复正常后再进行转棒矫形。
126 在凸侧上预弯的连接棒。根据术中情况可适当做凸侧截骨端压缩矫正，如矫正结束截骨间隙未完全闭合，可植入松质骨。
127 植骨融合。僵硬性脊柱侧凸往往合并剃刀背畸形，为更有利于矫形效果和外观的改善，截骨矫形前可以切除刀背畸形的部分肋骨，也可提供植骨来源。在截骨矫形完成后，将肋骨骨材和异体骨骨材或人工骨放在椎板、关节突和横突间。
128 手术反应消失后，佩戴胸腰固定支具，逐渐下床活动。固定时间3~6个月。
2 结 果
术后X线片示：侧凸Cobbs角21°~48°，平均312°，矫正率475%~74％，平均613％。术前1例凸侧下肢轻度麻木无力，术后3周恢复正常；1例轻度尿失禁，术后1周恢复正常。术后腰背痛4例，5~8 d后消失；术后双下肢巴氏征阳性3例，7~12 d消失。未出现其它术中并发症。随访6个月~2 a 4个月，平均166个月。矫正丢失率平均21％，全部骨性融合，无断钉、断棒、松动（图1~9）。
3 讨 论
31 本手术方法的优点和适应证的选择
青春期后中重度特发性脊柱侧凸，由于畸形存在时间长，组织结构处于相对固定状态；而重度先天性混合性脊柱侧凸，由于先天性椎体分节和形成障碍，两者均存在复杂的病理改变，脊柱柔韧性明显下降，对畸形的矫正带来一定的困难。依靠单一的前路或后路手术，因无法有效解除“环形僵硬”〔3〕而不能达到理想的矫形效果〔4〕。脊柱侧凸的僵硬区往往在弧顶区，如选择顶椎截骨就有利于畸形矫正，椎体截骨、结合凹侧连接棒的旋转三维矫形，可以最大限度矫正畸形，恢复脊柱的平衡，增加躯干的相对高度，重建脊柱的稳定性，而且楔形截骨可使凸侧椎管高度降低，可以减轻矫形后凹侧组织的牵拉，降低神经、血管损伤的并发症。虽然说截骨可造成矫形后脊髓在椎管内的皱缩，但椎板扩大切除减压可以避免脊髓受压。椎体内截骨松质骨断面矫形固定后可严密对合，即便是留有间隙，也可做松质骨植骨充填间隙，是重建脊柱稳定性的良好基础，加上后路丰富的植骨，融合后将获得永久的稳定性，可降低矫正丢失率。本组病例矫正率高，全部骨性融合。作者认为：对青春期后的中重度特发性脊柱侧凸、重度先天性混合性脊柱侧凸等僵硬性脊柱侧凸，均可采用后路顶椎楔形截骨矫形固定植骨融合的方法。一期治疗既可以缩短治疗期，也可减轻病人精神和经济上的负担，既可一次矫正侧后凸，又可重建脊柱稳定性。
32 注意事项
（1）一期完成手术创伤大、时间长、出血多，要求术前病人条件要做充分准备，尤其是心肺功能锻炼。（2）根据畸形的类型、范围和程度，以及脊柱的柔韧性、僵硬节段椎体的形态，术前确定截骨的部位、范围和角度。（3）椎体截骨技术难度大，操作不慎同样会出现神经、血管甚至心脏损伤的可能，故术中要细心、准确，严密观察SEP变化。（4）先切椎管内纵隔，再做矫形固定。在凹侧截骨之后脊髓悬空，如没有保护措施，可能出现局部异常活动，而造成脊髓的剪切损伤，所以在完成凸侧椎体截骨后一定要在凸侧上临时固定棒。另外，椎体截骨时一定切除椎体骨端的后缘，否则椎管减压不彻底，在矫形固定过程中会出现截骨端的椎体后缘和椎板边缘对脊髓的夹击损伤。（5）在椎体截骨前骨膜下剥离时，如椎弓根下缘之神经根牵拉可能造成脊髓牵张，可做神经根切断（功能不受影响的情况下）。（6）截骨矫正后如有间隙可采用椎体间、椎前植骨〔5〕促进骨性融合，保证脊柱稳定性。
33 并发症
脊髓、神经根损伤是脊柱侧凸矫形治疗的严重并发症，以往报告资料显示，对于轻中度脊柱侧凸的手术治疗其发生率较低，作者认为对于重度脊柱侧凸或僵硬性脊柱侧凸的矫正，这种损伤的发生率可能会增加。本组3例双下肢病理症阳性，而无肌力感觉障碍，且在短时间内消失，考虑矫形后脊髓的牵拉和刺激有关。4例出现较强的腰背痛，观察对症治疗后5~8 d消失，认为由于脊柱的僵硬，在最大范围内矫形固定后脊柱及其周围组织处于一种牵张状态，而出现一种广泛性的疼痛，经过适应后症状可以缓解。此类病人建议症状消失后下床活动。本组病例未出现严重的神经损伤、血管损伤、内脏损伤，可能与术前充分准备、高度重视、术中操作细心有关，还有可能是重度僵硬性侧凸病例少。对于重度僵硬性脊柱侧凸的矫形技术有待进一步提高，对矫正率、神经并发症、远期假关节、术后失平衡、矫正度丢失问题要做进一步观察和总结。本组病例采用Scofix（脊柱侧凸固定器）固定，是通过旋转凹侧的连接棒来完成矫形，也可通过对压缩凸侧连接棒各螺钉间距，对畸形做进一步矫正，不仅作用强，而且固定牢靠〔1〕。但对未发育成熟的患者，做节段性固定和融合，可能对脊柱发育产生影响，今后需做长期的观察。
参考文献：
〔1〕 史亚民，侯树勋，李利，等.Scofix 器械（脊柱侧凸固定器）的设计与临床应用［J］.中华骨科杂志，2001,21：389393.
〔2〕 李明，刘洋，朱晓东，等.一期前路松解后路三维矫形治疗重度僵硬性脊柱侧凸［J］.中华骨科杂志,2004,24：271275.
〔3〕 史亚民，侯树勋，王华东，等.后路椎体截骨矫正脊柱侧后凸［J］.中华骨科杂志,2004,24：266270.
〔4〕 马华松，邹德威，海涌，等.重度脊柱双侧凸的前后路手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：494496.
〔5〕 Booth KC,Bridwell KH,Lenke LG,et al.Complications and predictive factors for the successful treatment of flatback deformity（fixed sagittal imbalance）［J］.Spine,1999,24:17121720.
（郑州市骨科医院矫形脊柱科，郑州 450052）