四叶岛状筋膜皮瓣修复骶部褥疮

    骶尾部褥疮临床相当常见，因常合并感染，处理比较困难。2004年12月作者采用以臀上动脉为蒂的四叶岛状筋膜皮瓣修复骶部褥疮1例，取得满意疗效。

    1  临床资料

    男，22岁。2003年5月因车祸致C６骨折脱位，MRI证实颈髓完全横断。予行颈前路切开复位钢板内固定术，术后颈椎骨折恢复顺利，但截瘫未有恢复。2004年2月因骶部出现褥疮而再次入院。体检见骶部褥疮约8×8 cm２大小，深达筋膜下，部分骶骨外露。

    2  手术要点

    21  受区准备

    彻底切除褥疮及其周围的瘢痕组织，创面电凝止血，并用1∶1000新洁尔灭溶液浸泡5 min。

    22  皮瓣设计

    在软组织健康、皮肤及皮下组织柔软的一侧臀部设计四叶岛状皮瓣，皮瓣的一边与创面相连，皮瓣下叶的宽度和长度略大于创面。

    1.3  皮瓣切取

    先做皮瓣远侧切口，在深筋膜下分离皮瓣，仔细寻找位于深筋膜下的由臀上动脉发出的筋膜皮肤穿支，注意保护，切勿损伤。皮瓣完全分离后以臀上动脉为旋转点旋转90°，皮瓣即可完全覆盖创面且达到无张力缝合(图1、2)。

    3  治疗结果

    术后皮瓣完全成活，创面愈合良好。随访1 a未有复发(图3)。图1  皮瓣切取范围图2  皮瓣移植术后 图3  术后1 a

    4  讨  论

    41  解剖学基础

    臀上动脉起于髂内动脉的后干，穿梨状肌上孔出骨盆， 与臀上神经伴行。臀上动脉穿梨状肌上孔处大致相当于坐骨结节与髂嵴连线的中点。臀上动脉分为深、浅二支，浅支在臀大肌下，主要供应臀大肌。其穿支穿过臀大肌至骶部皮下，供应皮肤和筋膜。

    42  优点

    临床上手术修复骶尾部褥疮常采用局部皮瓣转移方法，但常规V-Y推进皮瓣或旋转肌皮瓣等手术，供区都不同程度地留有皮肤缺损创面，有时直接拉拢缝合比较困难，需行游离植皮术。游离植皮常增加术后的护理难度，且病人平卧时臀部受压力作用，影响皮肤成活。为了在皮瓣切取转移后供区能一期直接缝合，作者将皮瓣设计成四叶岛状皮瓣。四叶岛状皮瓣是在三叶岛状皮瓣的基础上，将第一皮瓣供区与创面之间的皮肤加以利用，形成较小的第四皮瓣，旋转转移后供区不遗留皮肤缺损创面，所以缝合后皮瓣的任何部位均不存在张力，愈合更加可靠。

    5  注意事项

    51  皮瓣设计是否合理是手术成功的关键。皮瓣下叶的宽度和长度要略大于受区，以便转移后能无张力地覆盖创面。

    52  清创必须彻底。所有坏死组织必须切除，使受区变成相对健康的新鲜创面。

    53  严格在深筋膜下解剖，切勿损伤深筋膜下的血管蒂。

    54  骶部褥疮邻近肛门，术后应加强护理，防止污染创面。术后避免皮瓣受压，必要时采取俯卧位或侧卧位。

　　（济南军区总医院创伤骨科， 济南  250031）