手部高压注射伤的治疗特点

    摘  要：［目的］探讨手部高压注射伤(highpressure injection injuries of the hand，HPIIH)的发病机制，分析切开引流对其病程发展的影响。［方法］2001年11月～2005年11月，对5例手部高压注射伤作了切开引流、清创。［结果］3例伤口愈合良好，1例指腹和甲床部分坏死，作了邻指皮瓣修复，1例手指末节坏死于远侧指间关节以远截指。［结论］手部高压注射伤因注入物不同，造成结果差异较大。首次切开引流的时间常决定病程发展与疗效。切开引流充分是治疗的及时措施，必要时需多次清创引流。

    关键词：手外伤；  高压注射伤；  清创

    Characteristics of highpressure injection injuries of the hand∥ZHANG Kaiheng，LI Jun，HOU Mingzhong，et al.Department of Plastic Surgery,Shanghai First People's Hospital，Shanghai  200080

    Abstract：［Objective］To report the surgical managements and their outcomes in high pressure injection injuries of the hand (HPIIH) in 5 cases．［Method］Open wound technique and series debridement in all 5 cases were performed．The residual skin defects following debridement were repaired with crossfinger island flap in 1 case．［Result］From November 2001 to November 2005，5 cases of HPIIH were treated in our department and the wounds were healed satisfactorily．The flap was survived．Amputation of the finger was executed in 1 case．［Conclusion］The time of the first debridement after injury determines the prognosis．Aggressive wound debridement is a key point for good wound healing in HPIIH．

    Key words：Hand injury；  High pressure injury；  Debridement

     随着工业化程度的提高，发生HPIIH的病例屡见不鲜，因受伤当时创口小，肿胀疼痛不明显，患者对HPIIH的严重程度及后果认识不足，常常延误治疗，就诊时已伤后数小时甚至数天，发生软组织感染与手指坏死。本院自2001年11月～2005年11月收治了5例HPIIH，注入物3例为油漆，1例为液压油，1例为织物清洗剂(含碘、芳烃、硫)，治疗情况如下：

    1  材料和方法

    11  一般资料

    本组病人5例，男4例，30～47岁，女1例，28岁，其中2例在外院已做简单包扎，口服抗生素，1例在外院做切开引流后缝合伤口。受伤部位为食指2例，拇指、中指、手掌各1例，入院时间为受伤后1～11 d。

    12  临床表现

    所有病例入院时均有患指或患侧手掌局部红肿，明显触痛，患指屈伸受限。部分患者前臂见红色带状影，皮温升高。

    13  方法

    病例术前做X线片检查以了解注射液是否显影及扩散范围，3例油漆注射伤中2例X线片检查可见高密度影。手术均在臂丛麻醉下做切开引流，切口为手指侧中线切口、Bruner切口、大鱼肌掌侧切口和虎口背侧切口，都是手部掌中、鱼际组织间隙、腱鞘与指蹼的常规引流切口。术中用浓度为1％双氧水、01％新洁尔灭溶液及生理盐水反复冲洗，去除注射物，注射物若为油漆，因X线片显影清创范围容易控制。彻底清除污染及坏死组织，术后广谱抗生素静脉滴注预防感染。1例做2次切开引流。术后理疗并结合早期功能锻炼。

    14  典型病例（图1～6）

    患者，男性，37岁，右拇末端被高压油注射伤11 d入院。入院前于外伤后3  h在外院行切开减压，清创后又缝合伤口，患指肿痛逐步加剧。入院时右拇指腹约2×15 cm创面，伴感染。右拇肿胀明显粗如胡萝卜，指背有多个张力性水泡，指端色泽灰白，大鱼肌红肿。臂丛麻醉下切开引流，见黄色细颗粒油状物，未见明显坏死组织，水泡内为白色油状物。术中用1％双氧水、01％新洁尔灭溶液和生理盐水反复冲洗，碘仿纱条引流。术后克林霉素09 g BID静脉注射，肿胀无明显消退，还有新水泡形成。患指色泽变灰暗，感染扩散至鱼肌间隙，切口和指腹创面有脓液。作右拇彩超了解血供，提示手背动脉有血流，后改用庆大霉素引流。术后5 d症状逐步好转，右拇存活。经过1个月换药，创面愈合，右手虎口无挛缩。

    2  结  果

    2例清创切开引流后作Ⅰ期缝合。1例2次切开清创，并作伤口次全缝合。1例部分指甲、甲床坏死，行中指邻指皮瓣修复。1例左中指中节和末节坏死，作远侧指间关节以远截指。

    3  讨  论

    HPIIH自1937年由Rees首次报道，由于其注入伤口进口很小，注射物随着高压向深部软组织间隙扩散范围广泛，预后不好［1］。另外，HPIIH常与感染、炎症、纤维化及残疾有关联，如治疗不当所致的截指和(或)截指率高达16％～48％［2］。如射入的化学物质极具挥发性，可自手指腱鞘沿尺桡侧滑囊组织间隙迅速扩散至手掌及前臂，导致血管栓塞组织进行性肿胀、缺血和坏死，即骨—筋膜间室综合征［３］。有人甚至认为若手指末节注入腐蚀性大的液体应尽早截指，以挽救手指中、近节，故此，HPIIH己逐步引起医护人员的重视。Craiy认为：高压注射引起的组织损伤主要因注射物的化学刺激所致，其次高压注射的物理作用也可引起组织坏死。但Kon等实验表明：高压注射生理盐水并不引起严重的组织反应。认为注射物的性质和时间因素决定组织损伤的程度［4］。作者认为，注射物的种类、毒性、温度、黏度和注射量、注射速度及注射用具压力，注射部位的组织结构解剖与膨胀度，受伤至治疗的时间，感染及注射物注入腱鞘与否常常决定损伤的严重程度。

    随着工业化程度的提高，高压工具的使用范围日渐扩大。喷漆、清洗等领域常常是HPIIH高发地方。此外，油压、液压管的破裂，钻井管道破裂、车胎充气管破裂也是诱发原因［5］。压力泵产生的压力超过25 MPa,喷射液自直径为018～1 mm的枪孔喷射出的速度可高达180 m／s，足以穿透工人防护手套、皮肤和其它任何物体［6］。最常见注射物为油漆、油脂、润滑油，其次是苯、石油产品、氟利昂、染料、泥浆、疫苗，甚至是水和空气［7］。

    Schoo等报道患者多为16～65岁工人，男性多于女性。损伤多发生于非优势手，最常见的损伤部位是左手食指和中指，其次是手掌［8］。清创手术均应在臂丛神经阻滞麻醉或全麻下进行。上肢抬高5 min后上止血带，但禁止使用驱血带，以防注射物沿腱鞘，神经血管束周围疏松组织扩散。局部麻醉可能会造成注射液的扩散，造成组织的进一步损伤，故不建议使用。手术常取Bruner或侧中线切口，充分切开，去除注射液和污染物。如注射物注入腱鞘，打开腱鞘时应保留A2和A4滑车。术中坏死组织常界限不清，应准备界清日后再次清创。因手的组织结构精巧，是劳动的器官，不坏死的组织都应保留尽量减少手的失能程度。I期缝合伤口者应在伤口内置无菌导管，用庆大霉素稀释液冲洗、引流3 d后拔除。通过广泛的清创、引流、开放创口和延迟缝合，84％的手指得到救助，并有64％恢复了正常的手功能［9］。

    不主张使用激素，因为虽可减轻炎症反应，但会抑制白细胞反应，增加感染机会。早期物理治疗和康复锻炼是手功能恢复的关键，可减轻毒性反应和组织水肿，特别是早期主动功能锻炼更能预防关节僵硬和肌腱粘连。但过早应用也有增加感染扩散可能，故应在手部基本症状稳定，感染控制或无感染时应用。碘仿纱条由于有良好的抗炎作用，在切开引流时可广泛使用。但由于其刺激性较强，易损伤血管神经束，无脓液形成者不必使用，即使使用也尽可能避开神经血管束。一旦感染控制，就改用庆大霉素纱条引流。

    本组1例因指腹及甲床部分坏死，作了邻指皮瓣修复。若采用逆行指动脉岛状皮瓣修复创面，则具有痛、温、触觉能部分恢复，手术1次完成，不影响健指活动和功能等优点［10］。

    本组5例病人只有1例采用了Bruner切口，此例病人由于在外院治疗处理不当，来本院虽经积极治疗，最后仍行截指，故切开引流是否必须采用Bruner切口值得探讨。常能在脓液中培养出表皮葡萄球菌。早期的充分切开引流，配合广谱抗生素的治疗常能获得较好疗效。引流切口应遵循手外科清创原则，关节正中不做切口，以防切口疤痕挛缩影响手指功能。

    高压工具的使用属于危险行业，工人在操作时应加强安全防护。往往在操作时有人叫唤造成注意力不集中，甚至以喷射枪开玩笑(有报道同事间将电动打气筒对准肛门，造成肠穿孔)，易导致事故的发生。

    基层医院的医生对HPIIH常认识不足，对患指简单切开清创后又缝合，治疗措施不力，常会加重病情的发展，故对HPIIH要加大宣传力度。

    （本文附图见加页2）

    参考文献：

    ［1］  陈中伟，主编.创伤骨科与显微外科［M］．上海：上海科学技术出版社,1995，1：286-287．

    ［2］  Manuel R．Pinto，Louise D．TurlulaPinto,et al．Highpressure injection injuries to the hand:review of 25 patients managed by open wound technique［J］．The Journal of Hand Surgery,1993,18(1)：125-126．

    ［3］  苏兰海，张义峰，王宝顺，等．手部化学液体高压注射伤的治疗［J］．中华手外科杂志,2001，17(4)：227．

    ［4］  黄迅悟，蒋清涛．手指高压注射伤［J］．中华手外科杂志，1994,10(4)：224-225．

    ［5］  Rappold G，Rosenmary E．Handchir Mikrochir Plast Chir,2001,33(5)：332-341．

    ［6］  Dimitar Vasilevski，Mark Noorbergen，Michel Depierreux,et al．Highpressure injection injuries to the hand［J］．American Journal of Emergency Medicine，2000,18(7)：822-823．

    ［7］  del Pinal F，Herrero F，Jado E，et al．J Trauma，2001,50(3)：571-574．

    ［8］  Sirrio CA，Smith JS Jr,Graham WP．Highpressure injection injuries of the hand［J］．Surg（Am）,1989,(55)12：714-718．

    ［9］  O'Sullivan ST，Beausang E，O'Donoghue JM，et al．The  importance of open wound management in highpressure injection injuries of the upper limb［J］.Journal of Hand Surgery,1997,22(4):542-543．

    ［10］朱吉吉，彭光军，张印峰，等.逆行指动脉岛状皮瓣修复手指皮肤缺损19例［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(3，4)：316.

    （1.上海交通大学附属第一人民医院整形科，上海武进路85号  200080；

    2.上海交通大学附属第一人民医院宝山分院手外科，上海市同泰北路101号  200940）