冲击波治疗骨折不愈合和延迟愈合23例报告

    摘  要：［目的］探讨体外冲击波对骨折不愈合和延迟愈合的治疗作用及安全性。［方法］采用冲击波骨科治疗机治疗23例骨折不愈合或延迟愈合患者，冲击电压为70～120 kV，冲击能量0056～0250 mJ／mm2，冲击1000～3600次，焦点压力102～372 MPa。根据患者情况治疗5～8次，每次间隔3～7 d。［结果］治疗后随访12～18个月，定期复查X线片，23例中，5例无效，18例有明显骨痂生长并最终骨折完全愈合，骨折愈合时间平均为14周，12个月后有效率781％，治疗后未观察到明显血管神经损伤、内固定断裂等并发症。用冲击波治疗骨折不愈合和延迟愈合简单有效、安全经济，可作为首选方法。

    关键词：骨折不愈合；  延迟愈合；  治疗；  冲击波

    骨折不愈合和延迟愈合是骨折最常见的并发症之一。随着医学的发展仍不能完全避免，目前主要的治疗措施是再次手术固定植骨，疗效比较确切，但无疑增加了患者的经济负担，且存在许多并发症，因此简单有效的治疗方法被逐渐接受。本院2001年引进冲击波骨科治疗机对骨折不愈合和延迟愈合进行治疗，取得良好疗效，报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料

    本组23例均为骨折不愈合或延迟愈合，男18例，女5例，年龄13～63岁，病程6～18个月。既往保守治疗9例，手术14例，其中2例内固定松动断裂不愈合经过3次手术。发病部位：肱骨髁粉碎骨折延迟愈合2例，肱骨干不愈合1例，尺桡骨不愈合6例、延迟愈合1例，掌骨不愈合1例，股骨不愈合6例，胫骨不愈合3例，跖骨延迟愈合2例，趾骨不愈合1例。以上病人骨折均达功能复位，固定牢靠，属肥大型18例，萎缩型5例，均经X线片确诊，骨折间隙<05 cm，无感染迹象。

    12  治疗仪器

    苏州产CS 2012A9电磁式冲击波骨科治疗机。

    13  治疗方法

    对选取的病人治疗前透视定位做好标记。治疗机设计焦距为135 cm，冲击部位表皮涂以耦合剂，根据骨折部位具体情况调整焦点深度。设定初始冲击参数：发射电压70 kV、焦点压力102 MPa，以手动方式试行冲击，再由小到大逐步调整冲击参数(表1)改为自动触发。冲击次数1000～3600次不等，频率25～40次／min。冲击过程中依骨折部位情况适当调整皮囊高度改变冲击深度，必要时改变患者肢体或皮囊位置处理第2、3冲击焦点。外固定者治疗前去除石膏，治疗后继续固定。一般治疗5～8次，每次间隔3～7 d。表1  各部位常规治疗参数

    14  疗效观察

    治疗前X线片明确骨折端情况，治疗后定期每1～2个月复查1次，将治疗前后X线片进行仔细的对比，了解骨痂生长情况。

    2  结  果

    治疗后23例患者均得到随访，其中16例治疗后有较明显骨痂生长并最终愈合，骨痂出现增多时间为4～12周，平均8周，骨折愈合时间为10～24周，平均14周，其中5例骨折延迟愈合者全部治愈。7例骨折不愈合治疗3个月后无明显改变，再试行追加治疗，最终2例获得愈合。骨折不愈合治疗总有效率为722％，延迟愈合有效率100％，治疗总有效率为781％。5例2次治疗3个月后发现折端仍无明显骨痂生长，经手术植骨治愈，其中3例属萎缩型，1例为胫骨中下1／3骨折，1例为股骨粉碎性骨折伴骨缺损。治疗早期6例患者出现局部肿胀、瘀斑，数日后自行消退，治疗前后未出现明显血管神经损伤、内固定断裂等并发症。

    典型病例

    男，13岁，右尺骨骨折术后因钢板螺丝钉松动而不愈合，再次手术给予重新三棱针固定并植骨，术后9个月植骨吸收，骨折仍未愈合(图1)。给予冲击波治疗5次，复查见骨痂明显生长，20周后完全愈合(图2)。图1  冲击波治疗前  图2  冲击波治疗5次后

    3  讨  论

    冲击波(extracorporeal  shock  wave，ESW)是一种脉冲声波，过去20 a被成功地应用于临床治疗泌尿系结石。基于骨与结石同为高声阻抗介质，国内外医学工作者开始认识并研究ESW对骨组织的影响，并加以应用，特别是在治疗骨关节慢性损伤性疾病引起的疼痛方面取得了满意疗效，其使用价值甚至超过了碎石术。有关ESW治疗骨折不愈合的报道，其成功率可达60％～90％，与作者的临床应用效果相近。因此ESW被认为是骨折不愈合以及骨延迟愈合的首选治疗方法。

    31  作用原理

    由于骨和软组织不同的声阻抗，冲击波在声阻抗相近的软组织中传播时能量衰减很小，一般不会造成损伤；而其遇到声阻抗相差很大的骨组织时，在两种组织的界面上会释放能量产生压力和拉力，从而在骨组织上出现和碎石的相近的效果，造成骨膜下点状出血，产生微骨裂、微骨折和大量细小的骨碎片，造成一种新鲜骨折［1］。高能冲击波作为损伤性刺激，激发炎症和较大的血管反应，刺激血管增殖；增加血供。利用骨折处的炎症和炎性反应，及其释放的各种炎性介质和对细胞增殖与分化及新骨的形成都有诱导和调节作用骨生长因子，包括：BMP、TGFβ、IGF、FGF、PDGF等［2，3］，募集骨祖细胞［4］，从而使处于静止状态的成骨细胞和来自髓腔及邻近软组织的原始成纤维细胞发生聚集和增殖，启动骨愈合。随着新生毛细血管、血管周围组织和骨祖细胞长入形成三维结构，从而逐渐在骨断端间逐渐建立新的连接。32  影响治疗结果的因素

    321  局部血供  本组患者一般于治疗后6～8周可观察到骨痂形成，治疗无效的5例骨折不愈合均为局部血供较差的类型，说明骨折局部的血运好坏对治疗成功与否至关重要。并验证了肥大型骨折不愈合治疗成功率高于萎缩性，内置物不影响效果。

    322  冲击能量  治疗的最终效果决定于作用的能量及次数，常规治疗参数见表1。作者采用的是苏州产CS 2012A9电磁式冲击波骨科治疗机，这是专门为骨科疾病治疗而设计，该机型相对常规碎石机型电压低、但能量高，产生的电磁式冲击波较液电式冲击波的能量均衡，保证治疗效果。

    323  冲击点位  在治疗过程中我们依据骨折部位软组织厚薄情况，适当调整皮囊或患者肢体位置多点处理，从而使骨折部位受到多层面全方位的立体冲击，充分调动骨折处各点的成骨因素促进愈合。

    33  冲击波的副作用及禁忌症

    该治疗机的特点：(1)低电压、宽焦斑，容易找准打击目标，可以精确定位(焦点范围1～2　cm2)，容易避开大的神经及血管；(2)该冲击波脉宽大、负压小，瞬间激发，因而治疗过程中患者疼痛感较轻，作者治疗的23例均未作任何麻醉。

    有研究显示冲击波直接作用于胸部可造成肺组织的损害，故禁忌在锁骨和肋骨骨折中应用。由于冲击波可使微血管裂解，使皮肤出现瘀斑，本组出现6例，故血友病和凝血机制差的患者禁用此法。一些实验表明冲击波对骨骺的生长具有潜在的危险性，骺板生长部位不建议使用。由于有损伤血管神经可能，故脊柱头颅、怀孕患者、局部感染、恶性肿瘤部位也不建议使用。

    总之，ESW 已成为临床治疗骨折不愈合、延迟愈合的方法之一，属无创保守治疗、费用低廉、并发症少，即使治疗无效后仍可选择外科手术来弥补。因此，除上述禁忌证外，各种原因导致的骨不连，尤其是肥大型，均可以考虑用体外冲击波疗法治疗。

    参考文献：

    ［1］  Schaden W, Fischer A, Sailler A. Extracorporeal shock wave  therapy of nonunion or delayed osseous union［J］.Clin Orthop,2001,387:90-94.

    ［2］  Einhom TA. Enhancement of fracture healing［J］.J Bone Joint Surg(Am), 1995,77:940-956.

    ［3］  Wang FS, Yang KD, Chen RF, et al. Extracorporeal shock wave promotes  growth and differentiation of bone marrow stromal cells towards osteoprogenitors associated with induction of TGF betal ［J］.J Bone Joint Surg (Br),2002,84(3):457-461.

    ［4］  Wang  FS,Yang  KD,Kuo YR,et al.Temporal  and  spatial  expression  of bone morphogenetic proteins in extracorporeal shock wave promoted healing of segmental defect［J］.Bone,2003,32(4):387-396.

　　 (成都军区总医院骨科，四川 成都  610083)