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本院2003年6月~2005年10月共收治腰椎间盘突出患者213例，其中合并有脊髓肿瘤者8例。现总结分析如下。
1 临床资料
11 一般资料
本组男5例，女3例；年龄最小34岁，最大81岁，平均52岁。从出现症状到确诊最短时间为1个月，最长为22个月，平均13个月。
12 临床表现
本组病例腰骶部疼痛6例，下肢麻木伴行走痛2例，双下肢进行性运动障碍2例，双下肢全瘫1例。查体发现下肢肌肉萎缩3例，腱反射减退2例，消失1例，腱反射亢进2例。
13 确诊及治疗转归
8例患者经仔细查体，结合椎管造影、脊柱MRI等检查均得到确诊。经手术切除肿瘤后，确诊为脊膜瘤3例，蛛网膜囊肿2例，神经鞘瘤2例，椎管内恶性肿瘤1例。随访6～24个月，除1例恶性肿瘤患者因脑转移死亡外，其余患者均恢复正常，未复发。
2 典型病例
例1，男，58岁。腰骶部疼痛1个月，劳动及行走时加重，逐渐出现大小便无力、下肢麻木。外院诊断为腰椎间盘突出，给予牵引及药物治疗，症状无明显缓解。入院查体：被动体位，腰骶部压痛、叩痛，会阴区麻木感，双下肢肌力2级，肌张力减退，感觉减退，双“4”字试验弱阳性，直腿抬高50°。腰椎CT提示L3、4、L4、5椎间盘正中突出，椎管狭窄。继而行腰椎MRI及腰椎管造影检查（图1~3），提示L5~S2椎管内巨大占位，予以手术切除一15 cm×20 cm×80 cm髓内肿瘤，病理报告为恶性淋巴瘤。术后患者症状好转，双下肢肌力逐渐恢复至4级，感觉恢复基本正常，大小便无力感消失。术后半年因恶性肿瘤颅内多发性转移而死亡。
例2，女，77岁，双下肢无力进行性加重4个月。当地医院腰椎CT报告为L4、5、L5、S1椎间盘左后突出。给予牵引及理疗后，症状加重，双下肢瘫痪。入院查体：脐上6 cm平面以下感觉完全障碍。双下肢肌力0～1级，肌肉萎缩严重，大小便功能障碍。入院后行胸腰椎MRI检查示T8椎管内占位。术中切下硬膜下髓外一35 cm×20 cm大小肿瘤，病理报告为脊膜瘤。术后8 h患者双足开始恢复运动，术后两周下肢肌力2～3级，大小便功能逐渐恢复。
图1术前腰椎MRI（略）
图2术前腰椎CT（L5~S1）（略）
图3术前腰椎管造影（L5椎体上缘以下造影剂充盈中断）（略）
3 讨 论
脊髓肿瘤早期在临床表现上与腰椎间盘突出症相似，两者合并存在时，易相互混淆而误诊或漏诊。要做到正确诊断的关键在于充分认识两种疾病的早期临床表现，以及详细询问病史和全面的体格检查。
脊髓肿瘤多数起病缓慢，疾病发展呈渐进性过程，早期症状多为根性症状，以神经根痛为首发症状的患者可多达575％。胸腰段以下的根性疼痛可表现为腰痛或腰腿痛，当某一单一神经根受累时，与腰椎间盘突出的临床表现极其相似，因此临床鉴别相当困难〔1〕。当肿瘤发展到压迫脊髓时，会出现运动、感觉及植物神经功能障碍，甚至出现感觉平面和脊髓半切等症状。后期则出现脊髓麻痹症状，表现为肿瘤平面以下的运动感觉完全障碍，重者可有肌痉挛、抽搐，同时出现腱反射亢进、病理反射阳性、震挛、浅感觉消失和大小便障碍等。查体脊柱多无压痛，神经牵拉症状多为阴性，表现出的运动、感觉、反射障碍往往范围较大，不局限于某一神经根所支配的区域。
腰椎间盘突出症多起病急，首发症状重，疼痛多为根性痛，且症状多反复，病程长，多数伴腰部疼痛，下腰椎脊柱旁有明显压痛点，压迫或叩击时有下肢放射痛。80％的患者在腰背痛后出现坐骨神经痛。直腿抬高试验及直腿抬高加强试验多为阳性。牵引、理疗及药物治疗有明显疗效。
在临床实践中，确有一部分腰椎间盘突出症患者从症状、体征上都难以与脊髓肿瘤相鉴别，这就需要进一步行辅助检查。通常有椎管造影、CT、MRI等影像学检查和脑脊液检查等。椎管造影由于无法确切判断肿瘤和脊髓的相对位置，且容易发生造影剂过敏反应，故目前较少采用。CT诊断椎管内肿往往难以显示清楚瘤体组织，且扫描层面可能未包括病灶，易造成误诊或漏诊；但对于腰椎间盘突出有很高的定位、定性诊断价值。MRI能完整的获得脊髓矢状面的图像，不但能显示肿瘤的形态、大小，还能显示肿瘤与脊髓、神经根的位置关系，对于脊髓肿瘤的诊断有指导性意义。脑脊液及动力学检查中蛋白含量增高而细胞数正常，称为蛋白细胞分离现象，也是诊断椎管内肿瘤的重要依据。此外，对于诊断为腰椎间盘突出的患者，经保守治疗后症状无缓解者，要高度警惕合并脊髓肿瘤的可能，应进一步行胸腰段或更高层面的MRI检查，必要时使用造影剂增强扫描，以免漏诊。要特别说明的是，任何的辅助检查都不能代替询问病史和体格检查。本组8例中的6例，就是因为没有详细的查体以及过于依赖影像学检查而造成漏诊。
脊髓肿瘤的早期诊断、正确的治疗对预后有很大的意义。手术是唯一有效的方法，确诊后应尽早手术。椎管内的良性肿瘤一般可达到完全切除，恶性肿瘤亦可达到全切或大部分切除。手术操作的精细与否，直接关系功能的恢复〔2〕。而椎间盘突出有多种治疗方法，应根据患者症状的严重程度及是否有手术指征选择手术治疗或保守治疗。若对脊髓肿瘤患者采取牵引、推拿、骶疗等，不但会延误治疗时机，甚至还有可能加重病情。
综上，对于有下肢麻木、疼痛等不适，同时伴有感觉、运动、反射、大小便功能等障碍的患者，一定要按照诊断的基本程序，全面的询问病史、体格检查，结合正确的影像学检查进行综合分析〔3〕。只有这样才能作出切合实际的临床诊断，避免误诊误治和漏诊，使患者得到及时、正确的诊治。
参考文献：
〔1〕 蒋化龙.误诊为腰椎间盘突出症的病例分析［J］.中国矫形外科杂志,1999,6（12）：885888.
〔2〕 章翔,主编.神经系统肿瘤学［M］.北京：军事医学科学出版社，1993,3：405.
〔3〕 姚章喜，陈欣志，张洪林，等.椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出症6例分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，1（6）：470471.
（1解放军第455医院骨科，上海 200052；2第二军医大学长征医院骨科，上海 200003）