酒精性晚期股骨头缺血性坏死

　　摘  要：［目的］探讨酒精性晚期股骨头坏死与长期、过量饮酒的关系。［方法］回顾本院165例人工全髋关节置换病例。分析其中27例酒精性晚期股骨头坏死的临床资料，结合文献复习，探讨酒精性股骨头坏死的发病机理。长期大量饮酒与股骨头缺血性坏死、血液生化学和凝血功能等之间的关系。比较文献报道的实验结果有何异同。［结果］大量长期饮酒可导致股骨头坏死，是多方面因素综合的结果；日均饮酒750 ml以上者，有发生晚期双侧或单侧股骨头坏死的危险；血液生化观察指标无明显改变，但与凝血功能降低有关；股骨头坏死与髋关节的骨性关节炎可同时发生。［结论］长期大量饮酒，日均饮酒量大于750 ml以上者，有导致股骨头坏死的可能；血液生化的改变无特异性的意义；坏死的严重程度与酒量多少、时间长短有关；酒精性股骨头缺血性坏死的晚期患者，行人工全髋关节置换应是最佳选择，但这类患者术中术后有渗血较多的倾向。

    关键词：酒精性；  晚期；  股骨头坏死

    Advanced alcoholic osteonecrosis of femoral head∥LUO YuChen,XIAO Gang,CHEN Jin,et alZhanjiang Medical Central,Zhanjiang 524037

    Abstract：［Objective］To discuss the relationship between AAONFH（advanced alcoholic osteonecrosis of femoral head）and extended overdose drinking［Method］Reviewed 165 cases of total hip arthroplasty,to analyzed the clinical data among 27 AAONFH cases,reviewed the literatures,discussed the pathogenesis of AAONFH and the relationship between blood biochemistry and blood cloting funtion and compared the experimental results among literatures［Result］Theres various factors resulted in osteonecrosis of the femoral head associated with alcohol longterm over intakeIndividuals consuming more than 750 ml of alcohol daily were at greater risk of double or half ONFH,Theres no change in biochemical test,but blood clotting funtion in this case would degrade,osteoarthritis of hip would synchronize［Conclusion］Individuals consuming more than 750 ml of alcohol daily have the potentiality of ONFH;Its no specificity significance in biochemical test,the necrosis extent of the femoral head is relative to the capacity and times of alcohol intakeTHR（total hip replacement）is the best treatment for AAONFH,but theres more staxis potentiality in this cases

    Key words：Alcoholic;  Advanced;  Osteonecrosis of the femoral head（ONFH）

    成人股骨头坏死可由多种因素引起，过量饮酒也可能是其中一个主要诱因。近年来这方面的报道日渐增多，随着人们生活质量的提高，早期诊断酒精性股骨头缺血性坏死并及时预防、治疗十分重要。本文回顾本院165例人工全髋关节置换的病例，分析其中27例酒精性晚期股骨头缺血性坏死的临床资料，结合文献复习，探讨长期过量饮酒与股骨头缺血性坏死的关系。

    1  临床资料

    11  一般资料

    1997年2月~2005年11月，本院进行了165例人工全髋关节置换术，在69例成人股骨头缺血性坏死的病例中，有27例患者均有明确的常年大量饮酒史，而无激素、外伤等其他原因。男25例，女2例；年龄38~73岁。其中38~60岁14例（518％），61~65岁8例（296％），66~73岁5例（186％），平均48岁。双侧股骨头坏死7例，单侧20例。出现髋、膝部疼痛、跛行，髋关节功能障碍，最短时间6个月，最长时间3 a。

    12  饮酒情况

    本组患者均喜欢饮30°以上的酒。饮酒时间最短10 a，最长时间50 a，平均216 a。其中饮酒10~20 a 21例，22~50 a 6例。饮酒量每天最少750 ml（一日三餐，每餐250 ml），最大酒量每天3 000 ml（早、中、晚、夜每餐750 ml）。

    13  临床表现

    本病一般早期临床症状不明显，大多数得不到早期的诊断和治疗。本组病例中，出现严重髋、膝部疼痛并跛行17例，髋、膝部疼痛并下肢缩短、扶拐步行6例，4例双侧股骨头缺血性坏死已无法行走，只能坐轮椅，生活自理困难。

    14  X线改变

    本组病例全部为晚期X线改变，按ARCO分型均属Ⅳ期。表现为股骨头碎裂，片状死骨，骨皮质塌陷，股骨头变短，颈干角变小或增大，有的呈半脱位。关节间隙变窄，髋臼退变性增生，密度增高。3例伴有软骨瘤样游离体（图1~3）。

    15  血液生化检查

    主要观察生化指标TG、CH、ALT、GGT〔1〕和铁、钙、血沉。7例TC增高（259％），平均每天饮酒量在1 500~2 000 ml。3例GGT增高（11％），表现在日均酒量1 000~1 500 ml的70岁以上患者。全组血钙正常，17例无任何生化检查异常，但27例患者的血沉都增高，而铁降低。

　　2  讨  论

    21  酒精性股骨头缺血性坏死的发病机理

    211  过量饮酒导致脂质代谢紊乱

    乙醇的毒性作用使自由基生成增多，导致自由基主要清除剂之一的超氧化物歧化酶（SOD）活性下降，而自由基具有强烈的引发脂质过氧化作用，导致血管内皮细胞损伤，小动脉发生纤维变性和粥样硬化，导致股骨头局部缺血。

    212  高脂血症

    使周围循环中脂肪物质增多，聚集成脂肪球，使血流滞缓，容易栓塞于股骨头内微血管，导致股骨头缺血。

    213  股骨头髓内压增高

    由于增殖肥大的脂肪细胞可直接压迫血窦，使骨内压升高，微循环淤滞，加重股骨头缺血。

    214  骨细胞脂肪变性和骨质疏松

    骨细胞功能减退，骨基生成减少，骨小梁变细，骨质疏松〔1〕。酒精可能从基因调控水平诱导骨髓基质细胞，使成脂分化增多，成骨分化减少。这可能是发生酒精性骨坏死时骨髓内脂肪堆积而骨修复不足的一个重要原因〔2〕。以上所有这些因素均可加重股骨头缺血，形成恶性循环，导致股骨头缺血性坏死。

    22  过量饮酒与股骨头缺血性坏死的关系

    酒精导致股骨头坏死已被临床医生所重视。王义生等报道在股骨头坏死的病例中318％患者有长期酗酒史〔1〕；Jones认为成人累计饮用150L，即每周饮酒不少于400 ml可发病。在作者的病例中，均有长期大量饮酒史，并且酒量的多少决定了发病的轻重。如本组有7例双侧股骨头坏死的病例，每天酒量在1 500~3 000 ml之间，20例单侧股骨头缺血性坏死的患者，日均饮酒量在1 000~1 500 ml。且与饮酒时间长短有关。酒量大、时间短，双侧或单侧股骨头坏死、变形、塌陷、半脱位等程度就越重（图1、2）。酒量每天1 000 ml以下多数为单侧股骨头缺血性坏死，其程度也相对较轻。

    23  酒精性股骨头缺血性坏死与血液生化学的关系

    常年大量饮酒可导致血液生化学的改变。王义生等〔1〕通过给家兔饮用大剂量烈性酒后发现，GGT、ALT、AST升高和TG、CHO升高、SOD下降，表明肝脏细胞损伤和高脂血症。但在作者的病例中，血液生化方面有62％（17例）的病人上述观察指标并无特别的改变。但全组病例血沉都增高，而铁离子都低于正常值；只有7例单一TG增高（259％）和3例GGT增高（11％）。例如（图1）陈某，男，38岁，饮酒20 a，每天早、中、晚、夜4餐，每餐750 ml，长期以酒代饭，摄入食物营养少，结果导致双侧股骨头重度坏死、半脱位、塌陷，无法行走。两次住院行人工非骨水泥全髋置换，术前检查除了血沉377 mm／h及铁离子88 μmol／L外，肝、肾功能及其他指标都正常。从这一例子来看，虽然王义生的动物实验结果表明大量饮酒可损伤肝细胞，导致GGT、ALT、AST、TG、CHO增高，但由于人的个体差异关系，可能是与动物实验结果不相符的原因。谢利民等〔3〕的文献综述报道，有人研究发现80%的酒精性股骨头坏死患者血清GGT活性增高，由于它的高度敏感性，建议用GGT作为酒精性股骨头坏死的辅助诊断指标。基于上述理由，作者认为谢利民的建议目前仍未能被广泛接受。至于该病的早期诊断，目前尚无特异性的实验室依据，主要是根据患者长期大量饮酒史，并排除其它原因引起的股骨头坏死，通过临床症状体征及影像学的改变即可诊断。

    24  酒精性股骨头坏死与凝血功能的关系

    何伟等〔4〕对17例酒精性股骨头坏死的患者进行了血液流变学检测，并进行了对照，结果血沉方程K值显著高于对照组，认为酒精可特异性作用于原核细胞系列，而影响血小板功能，造成多种出血、凝血功能障碍。胡军等〔5〕研究发现松质骨内出血是股骨头坏死的早期表现。本组病例在术中术后都有渗血较多的现象，这与何伟的研究是一致的。术前检查（凝血时间）PT（S）延长6例，（部分凝血酶原时间）APPTT（S）延长12例，（纤维蛋白原含量）FIB（g≤）高于正常值9例。结果有18例术后24 h引流（半负压）最大量600 ml，最小量250 ml，平均320 ml，都要通过输血补充血容量。这一点应引起临床医生的重视。

    25  酒精性晚期股骨头缺血性坏死的治疗及术中所见

    作者对27例晚期股骨头缺血性坏死的患者，均施行了人工全髋关节置换术，其中14例非骨水泥型（38~60岁），8例混合型（61~65岁），5例骨水泥型（66~73岁），随访效果满意。术中所见：

    251  髋  臼

    术中发现髋臼呈继发性骨性关节炎改变；臼周边硬化或增生，臼底骨质较硬，其中有3例关节腔内还合并有软骨游离体。这些改变似乎与年龄无密切关系。

    252  股骨头

    变形，股骨颈变短，有的软骨面已片状剥落，皮质变薄，表面完全失去光滑，腔内硬化与松质骨并存。病理镜下骨细胞坏死，纤维增生，变性，与王义生有关过量饮酒导致骨质疏松的实验研究是一致的。

    253  股骨近端

    明显与年龄有关，60岁以下患者股骨皮质及髓腔骨质仍较好，而60岁以上则出现明显的骨质疏松，前者选择非骨水泥全髋关节，后者则用骨水泥较为理想。

    26  小  结

    从本组酒精性晚期股骨头缺血性坏死的资料可以看出，长期大量饮酒，日均饮酒量大于750 ml以上者，由于慢性的酒精毒素作用于体内各个环节，有导致股骨头缺血坏死的可能；血液生化的改变对本资料的晚期患者，仍无特异性的意义；坏死的严重程度与酒量多少，时间长短有关；酒精性股骨头缺血性坏死的晚期患者，行人工全髋关节置换应是最佳选择，但这类患者术中术后有渗血较多的倾向，提示临床医生注意和重视。

　　参考文献：

    〔1〕  王义生，毛克亚，李月白，等.酒精性股骨头缺血性坏死发病机理的实验研究［J］.中华骨科杂志，1998，18（4）:232233.

    〔2〕  李杰，李月白，王义生，等.酒精对骨髓基质细胞成脂与成骨分化的影响［J］.中华骨科杂志，2003，23（8）:493495.

    〔3〕  谢利民，张跃.酒精性股骨头缺血坏死（文献综述）［J］.中国中医骨伤科杂志，2004，12（5）:62.

    〔4〕  何伟，徐传毅，李雄，等.酒精性股骨头缺血坏死血液流变学改变及意义［J］.中医正骨，2001，3（10）:89.

    〔5〕  胡军，周江南.成人股骨头缺血性坏死研究的历史与现状（文献综述）［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（17）:13371338.

    （广东省湛江中心人民医院骨二科，524037）