脊柱病变为主的骨髓瘤的诊断和外科治疗

　　摘  要：［目的］探讨以脊柱病变为主的骨髓瘤的的诊断方法和外科治疗的指征、方式及效果。［方法］对本科自1996~2004年收治的13例以脊柱病变为主的骨髓瘤患者的临床表现、辅助检查及外科治疗情况进行回顾分析。本组资料13例患者，男性5例，女性8例，平均4767岁。行X线、CT、MRI、ECT、术前／术中病理活检等检查，均行外科手术治疗：经前路椎体肿瘤切除、钛网植骨或骨水泥椎体植入、钢／钛板内固定7例，经后路全脊椎切除、钛网植骨、椎弓根钉固定4例，联合入路肿瘤切除、前路钛网植入、钛板内固定、后路经椎弓根固定2例。［结果］术后患者疼痛症状明显缓解，脊髓或神经根压迫症状改善，生活质量提高，2例截瘫患者Frankel分级分别由B级、C级变为D级，患者均获随访，平均随访3675个月，1例复发，3例死亡。［结论］X线检查可提供诊断线索，CT与MRI在诊断和鉴别诊断中有重要作用，ECT检查可发现全身多个病灶，病理活检是可靠的诊断方法，选择性手术治疗可使患者症状得到明显持久缓解，须结合化疗、放疗等其他治疗，才能得到最好的治疗效果。

    关键词：骨髓瘤；  脊柱；  诊断；  手术

     Diagnosis and surgical treatment of spinal myeloma∥XIE Feibin,LI Jianmin,QIAN Jianrong，et alDepartment of Orthopaedics,Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250012

    Abstract：［Objective］To discuss the diagnosis and surgical treatment of spinal myeloma［Method］To make a retrospective analysis of cliniacal history and operation results of 13 patients with spinal myeloma from 1999 to 2004There were 5 males and 8 females with average age of 4767 yearsThey were diagnosed by Xray,CT,MRI,ECT and biopsyResection of tumor was performed in all cases,of which 7 cases was through anterior approach,4 cases through posterior approach,2 cases through combined approach［Result］The pain was decreased and neurological function was improved in all cases after the surgeryThree death and one recurrence was found during the followup time［Conclusion］Xray,CT and MRI are essential for diagnosis,ECT may help found multiple lesions,biopsy is reliable diagnosable methodSurgery can relived the symptoms obviously,but should be associated with adjuvant treatments

    Key words：Myeloma；  Spine；  Diagnosis；  Surgery

    骨髓瘤（myeloma）临床表现为溶骨病变、骨痛、贫血、反复感染、蛋白尿、肾功能衰竭，常以骨骼症状为首发症状，累计部位多为脊柱，故有些患者首诊于骨科。本科自1996~2004年收治13例以脊柱病变为主的骨髓瘤病人，给予积极的外科手术治疗，效果良好。现回顾性分析如下，以探讨以脊柱病变为主的骨髓瘤的诊断和外科治疗。

    1  资料和方法

    11  一般资料

    本组资料13例病人，男性5例，女性8例;年龄38～56岁，平均4767岁。单个椎体病变的5例，病变部位分别为C5，T10，T12，L2，L4；2个椎体的5例；3个椎体的1例，除椎体受累外累及肋骨和（或）颅骨病变的2例。

    12  临床表现

    13例均以颈、胸、腰背部疼痛入院，疼痛开始较轻，后多呈持续性，可向肩部、腿部放射，活动时加重，1例患者突发性背痛；4例脊柱后凸畸形；7例有脊髓或神经根压迫症状，其中2例出现不同程度的截瘫，Frankel分级B级和C级；10例有不同程度贫血，4例出现蛋白尿。

    13  辅助检查

    5例血沉加快，40~90 mm／h;尿本周蛋白3例阳性；血清碱性磷酸酶正常或轻度增高；3例行蛋白电泳检查，1例出现M蛋白;X线检查：13例均出现骨质破坏和（或）骨质疏松，4例不同程度脊柱后凸畸形，9例椎体呈楔形或双凹形，其中2例发现肋骨虫蚀样破坏，1例头颅穿凿样破坏；CT示10例不规则形或圆形虫蚀状骨质破坏，1例椎体骨质破坏呈皂泡样膨胀性改变，2例受累椎体呈弥漫性破坏;7例仅破坏椎体，6例侵犯椎体和附件；7例肿瘤或破坏椎体骨侵入椎管内；9例可见压缩骨折;9例行MRI检查显示骨质破坏和（或）脊髓压迫情况；ECT检查病变显示为放射性浓聚灶，5例为单发病灶，8例为多发病灶。

    13例病人术前均经皮穿刺病灶活检或骨髓活检，病理结果报告骨髓瘤，6例术中病理报告骨髓瘤，13例术后病理均证实。

    2  治疗方法

    13例均行手术治疗，肿瘤主要侵犯椎体的，前路肿瘤切除或椎体次全切除、钛网植骨或骨水泥植入、钢／钛板内固定7例，其中有4例为2个椎体病变；其余6例肿瘤侵犯广泛，累及椎体及附件的，经后路或前后路全脊椎切除、前路钛网植入支撑、单纯后路经椎弓根固定或前路钛板内固定联合后路经椎弓根固定（图1~3）。术后11例患者接受化疗和（或）放疗。

    3  结  果

    术后患者疼痛症状得到明显缓解，伴脊髓或神经根压迫症状的患者也大大改善，截瘫患者神经功能恢复，Frankel分级2例均变为D级，出院时可扶拐下地行走，单发病灶患者术后恢复情况好，疼痛症状消失，下地行走出院。术后1例出现胸腔积液，给予置管闭式引流，症状缓解，后出现下肢水肿，肾功不全，2个月后死亡。本组病人术后均获随访，除前述1例随访2个月外，其余12例均超过15个月，平均3675个月，最长为86个月，1例复发，2例死亡，生存期分别为20、48个月。

    图1术前CT，L4椎体虫蚀状骨质破坏  图2术前X线片  图3术后X线片前路肿瘤切除（L4椎体），钛网植入支撑，前路钛板内固定术

　　4  讨  论

    41  诊  断

    骨髓瘤是骨髓中浆细胞进行性增生的全身恶性肿瘤，好发于成人含有红骨髓的部位，如脊柱、头颅、骨盆、肋骨及长骨近端。

    骨髓瘤X线影像学表现与病灶变化不成正比，当恶性增生的浆细胞未破坏骨质时，检查表现为阴性。随着病情进展，浆细胞大量增生，引起骨质破坏，X线表现广泛的骨质疏松和局部骨质破坏，骨质破坏表现为虫蚀样改变和穿凿样改变。Mahnken A等人统计，骨髓瘤的骨质疏松或溶骨性损害80％能在X线上表现出来〔1〕。当患者初诊怀疑骨髓瘤时，行X线检查，从经济角度及提供诊断线索这两个方面来说，都是有意义的。CT与MRI均为骨质破坏的表现，呈不规则形或圆形，缺乏特异性，但可发现微小病变，是X线的有益补充，同时可提示椎体、附件受累情况，以及脊髓、神经根压迫情况，MRI对脊柱病变的阳性发现率高于且早于CT和X线，还能显示脊髓信号改变，如脊髓组织水肿、变性、坏死等病理状态，以指导确定合理的手术方案。本组病例中CT、MRI表现如上所述，其中1例L4呈皂泡样膨胀性变化，术前误诊为L4骨巨细胞瘤，术中病理确诊。脊柱是骨髓瘤和转移瘤的好发部位，两者表现均为骨质破坏，病灶均常表现为多发，好发年龄相近，易引起误诊。同志勤等对17例脊柱多发骨髓瘤与32例转移瘤MRI表现比较分析，认为可从病变分布、病灶MRI信号、椎体形态与附件破坏、椎旁软组织影等予以鉴别〔2〕。ECT检查可发现全身不同部位多个病灶，是简单、安全、灵敏和有效的寻找多发病灶的方法。骨髓瘤大多表现为异常浓聚灶，多见于肋骨、脊柱、骨盆。

    当然，骨髓瘤的诊断主要依靠增生的浆细胞浸润骨髓及脊柱其它部位，造成骨质疏松和（或）溶骨病变以及血清和（或）尿中有大量M蛋白。血沉、尿本周蛋白、血清蛋白电泳、β2微球蛋白等实验室检查可给予诊断提示，有利于对病情和预后的判断，以判断是否行手术治疗及指导化疗等其他治疗。

    不明确的脊柱破坏性病变可行病理活检以明确诊断。经皮椎弓根穿刺活检在CT的引导下完成，与切开活检相比，经皮椎弓根穿刺活检具有创伤小、操作简便的优点。不过，因为脊柱周围解剖关系复杂，所以经皮椎弓根穿刺活检术需要对脊柱及周围解剖结构熟悉的医生完成。骨髓活检穿刺髂骨取骨髓，涂片可见浆细胞增多和（或）呈畸形。当然，若有手术适应证的患者行术前病理活检未得到阳性结果，可于术中行冰冻快速病理明确诊断。本组10例行经皮椎弓根穿刺活检，3例经内科会诊后，行髂骨穿刺取骨髓涂片检查，6例行术中冰冻病理检查，均得到阳性结果。

    42  治  疗

    骨髓瘤的治疗，对于多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM），主要以化疗为主，放疗作为重要补充，对大多数患者而言，常规剂量化疗仍然是采用较多的方案〔3〕；目前采用的化疗方案有MP（美法仑+泼尼松）方案、VAD（长春新碱、多柔比星、地塞米松）方案及其他类似方案；放疗可以减轻骨痛，解除神经压迫症状，巩固化疗治疗效果；近年来提出了造血干细胞移植、免疫治疗、基因治疗等治疗方式，应用反应停、蛋白酶体抑制剂等药物，也取得了一定的效果。对于孤立性骨髓瘤（solitary myeloma,SM），放疗可以缓解疼痛，减小病灶甚至治愈。但是，目前出现化疗药物耐药、肿瘤局部复发、放化疗难以缓解疼痛等问题。同时，对于以脊柱为主要病变的骨髓瘤患者，上述治疗方法不能彻底解决脊柱失稳，解除神经压迫，从而使这些患者没有得到最大的益处。特别提出的是，骨髓瘤患者的生存期较脊柱转移癌患者生存期长，预后较好〔4〕。所以，对于脊柱失稳引起严重疼痛和（或）压迫神经脊髓的病人，应考虑采用积极的手术方式。Durr等人报告27例此类骨髓瘤患者经手术干预后，生活质量提高，术后1个月Karnofsky评分：18例提高，5例不变，4例下降，26例疼痛明显减轻，6例有神经损害者均改善，2例恢复至正常〔4〕。骨髓瘤好发于老年人，很多患者合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，手术创伤大，术中术后并发症多，所以应全面评估患者情况，严格掌握手术指征。复习文献及总结作者的经验，手术指征可掌握如下：（1）疼痛顽固，放化疗等治疗方法难以缓解；（2）脊髓神经根受压迫出现临床症状；（3）肿瘤造成其他功能障碍；（4）单一椎体孤立性病变。手术的主要目的是缓解顽固疼痛，解除脊髓神经压迫，稳定脊柱，提高生活质量，而不是治愈疾病本身。SM患者手术容易做到彻底切除病灶，可能达到治愈的目标，并且没有其他并发症，术后恢复好。

    彻底切除、充分减压是保证脊柱病变术后疗效的关键。由于脊柱解剖和功能的特殊性，肿瘤彻底切除难以实现〔5〕。作者根据脊柱受侵袭的范围决定手术方式，病变主要位于椎体的，采取前路肿瘤切除，切除肿瘤时切除范围直至周围均为正常骨质，后面直至后纵韧带，彻底解除对硬膜囊、神经根的压迫，钛网或骨水泥支撑，钢板内固定；病变侵犯范围广泛的，椎体与附件均受到侵犯者，本组采取经后路全脊椎切除，后路椎弓根钉固定，但若有以下情况行前后路联合手术：（1）预计椎体前方游离困难者；（2）单纯后路固定不可靠者;（3）多节段病变操作复杂者。作者对这组病例进行术后观察及长期随访发现在缓解疼痛、恢复脊柱稳定、恢复神经功能等方面均有满意效果。

    骨髓瘤患者常有肾功损害、高钙血症、造血功能障碍等并发症，故应监测肾功、电解质、血常规等各生化指标，联合相关科室积极治疗，化疗是主要的治疗手段，手术治疗只是切除局部病灶，解决局部症状，减轻肿瘤负荷。是否能提高远期生存率，因为本组病例数少，无法得到满意的答案，但本组病例较文献报道仅行内科治疗者的生存率及生存期限高。

    总之，作者认为对有手术指征的患者采取以手术为主的综合治疗是可行有效的治疗方法。手术可使患者症状得到明显持久缓解，但必须结合化疗、放疗等其他治疗，才能得到最好的治疗效果。

    参考文献：

    〔1〕  Mahnken A,Wildberger J,Gehbauer G,et al.Multidetector CT of the spine in multiple myeloma:comparison with MR imaging and radiography［J］.Am J of Roentgenology,2002,178:14291436.

    〔2〕  同志勤，陈银霞，刘振堂，等.脊柱多发骨髓瘤与转移瘤的MRI鉴别诊断［J］.中华放射学杂志,2004,2（38）:175177.

    〔3〕  侯健，傅卫军.多发性骨髓瘤及其相关疾病［M］.上海：上海科学技术出版社，2002,107108.

    〔4〕  Durr HR,Wegener B,Krodel A,et al.Multiple myeloma:surgery of the spine retrospective analysis of 27 patients［J］.Spine,2002,27（3）:320325.

    〔5〕  王书成，沈宁江，杜明侠，等.脊柱转移瘤的外科治疗［J］.中国矫形外科杂志，2004,12（1~2）：3032.

    （山东大学齐鲁医院骨科，济南  250012）