急性膝关节痛风性关节炎关节镜下诊断与治疗

　　摘  要：［目的］提高对单纯膝关节起病的急性痛风性关节炎的诊断认识和治疗水平。［方法］回顾总结2000年以来关节镜检查发现的17例膝关节急性痛风性关节炎的诊治经过，经半年以上随访，进行疗效观察。［结果］17例病人中仅有5例疑及本病，余均误诊，全部病例在关节镜检查后发现确诊，并一期行镜下关节内清理术，术后配以系统药物等治疗，随访10~24个月，近期和远期均取得满意疗效。［结论］单纯以膝关节起病的急性痛风性关节炎少见，误诊率高，随着关节镜技术不断提高和广泛应用，其诊断率将会获得提高，同时亦为外科早期介入治疗急性痛风性关节炎增加了一个新的方法。

    关键词：痛风性关节炎；  膝关节；  关节镜；  诊断；  治疗

     Diagnosis and treatment of acute knee gout arthritis under arthroscopy∥ZHANG Yufei，WANG Dazheng,WANG Fusheng，et alDepartment of Orthopedics,the First Affiliated Hospital,Dalian Medical University,Dalian 116011

    Abstract：［Objective］To introduce the knowledge for the diagnosis of acute gout arthritis that attacked initially in the knee and improve its early treatment［Method］Seventeen cases with acute gout arthritis in the knee were diagnosed and treated under arthroscopy since 2000The experiences were analysed retrospectively and the therapatic results were observed through a followup of more than 6 months［Result］Before arthroscopy,only 5 cases were considered as acute gout arthritis,the other 12 cases were given a misdiagnosisAll the patients were diagnosed and given a debridment simutaneously under arthoscopyThen,the patients were given an postoperative systematic drugs therapyThe followup（ranged from 10 to 24 months）showed that all the patients acquired a shortterm and longterm satisfactory therapeutic effect［Conclusion］The acute gout arthritis attacked initially in the knee is rare and its misdiagnosis rate is very highThe significant improvement and extensive application of arthroscopic techniques will improve its diagnosis rate and provide a new way for its early surgical treatment

    Key words：Acute gout arthritis；  Knee joint；  Arthroscopy；  Diagnosis；  Treatment

    急性痛风性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积于关节内而诱发的急性关节内炎症反应，是成年男性发病率最高的关节炎之一，症状剧烈，晚期可致残〔1〕。作者采用关节镜的方法确诊和治疗急性膝关节痛风性关节炎取得满意效果，总结报告如下。

    1  临床资料

    11  一般资料

    2000年3月以来，关节镜检查确诊膝关节急性痛风性关节炎17例，全部为男性，首次发病12例，反复多次发病5例，合并有第1跖趾关节发病4例，踝关节发病1例。年龄31~59岁，平均426岁。左膝6例，右膝11例。诱因：过度劳累5例，外伤1例，过量饮酒5例，无明确原因6例。发病到确诊时间2~7 d，平均43 d。血尿酸最高496 μmol/L，最低319 μmol/L，ESR 8~46 mm/h。术前诊断：化脓性关节炎4例，类风湿性关节炎3例，急性滑膜炎5例，术前诊断疑为痛风性关节炎仅有5例。合并症：胃炎或胃溃疡5例，肾结石1例，糖尿病2例，冠心病1例。术前用药：NSAIDs及抗菌素8例。

    12  治疗方法

    17例病人全部行关节镜手术。关节镜下所见：滑膜内及软骨表面不同程度地沉积有尿酸盐结晶，外观呈白垩状。镜下手术：用剥削器将增生并沉积有尿酸盐结晶的滑膜予以切除，软骨表面的白垩状尿酸盐结晶用刮匙轻轻搔刮，使其剥脱，游离，并冲洗干净。术后予以患肢制动，抗炎止痛，应用碱性药物以及丙磺舒、别嘌呤醇等药物。术后3 d开始关节功能锻炼。术后病理：滑膜组织示痛风性关节炎改变。

    13  结  果

    17例病人术后当天疼痛明显缓解，有16例获得随访（占94%），随访时间10~24个月，平均138个月。2例复发，1例术后出院未服用药物，无明确诱因再次发作；1例酗酒后再发，均经药物治疗后缓解。随访病例关节活动度均正常。

    14  典型病例

    患者，男性，49岁，无明显诱因突发右膝关节疼痛，肿胀，伴有发热，体温379 ℃，门诊诊断急性滑膜炎收入院。临床检查：右膝关节屈曲，拒按，红肿，局部皮温高，血常规化验正常，血沉58 mm/h，血UA 396 μmol/L，类风湿化验正常。行全身抗炎治疗效果不明显。急诊行关节镜检，镜下见滑膜、软骨表面附着大量白垩样物，诊断痛风性关节炎。镜下一期行关节内清理手术，关节内彻底冲洗（图1~2）。术后抗炎，并予以5%碳酸氢钠静点，当夜疼痛症状明显缓解，出院后一直坚持控制饮食，并长期服用别嘌呤醇，随诊18个月无复发。 图1镜下见软骨滑膜表面沉附大量白垩样物图2白垩样物镜下用刮匙清理干净

　　2  讨  论

    急性痛风性关节炎是由于尿酸钠微结晶脱落引起的炎症反应〔2〕。Gutman统计约62%于1 a内复发，仅有7%的病例不复发〔1〕。60%~70%的患者首发于第1跖趾关节，单纯膝关节发病的病例不多见，这种不典型发作、非典型部位发作，往往给诊断带来困难〔3〕，常常容易导致误诊。本组17例病人术前分别误诊为：化脓性关节炎、类风湿性关节炎、急性滑膜炎，仅有5例疑及本病。近年来，关节镜的应用为本病的诊断增加了一个新的方法。

    关节疼痛、肿胀、积液是膝关节痛风性关节炎早期最主要的临床表现，症状与化脓性关节炎、类风湿性关节炎等疾病相似，因而极易误诊〔3〕。近年来，由于关节镜技术快速发展和推广，对膝关节疾病通过关节镜下观察及术中取滑膜、滑液行病理检查，为诊断提供了至关重要的依据。本组17例病人全部行关节镜检查确诊，为进一步临床治疗提供了依据。因而，作者认为对于膝关节无原因的关节疼痛、肿胀、积液，在鉴别诊断时应想到此病，诊断不明确的病例，应进一步行关节镜检查。

    急性痛风性关节炎主要是由于大量的尿酸盐结晶沉积于滑膜、软骨表面，而引起的关节内的急性炎症反应，长久后引起滑膜增生肥厚，软骨消失，骨质破坏，最终导致关节的纤维强直。目前对急性痛风性关节炎还没有根治性药物，药物治疗的目的就是及时控制痛风性关节炎的急性发作，首选药物为秋水仙碱，但大多数病人无法耐受它所带来的胃肠道副反应，导致治疗的困难。关节镜技术为外科早期介入治疗急性痛风性关节炎提供了可能，在关节镜明确诊断的同时，一期行关节内清理，切除关节内反应性增生的滑膜，清除软骨表面及滑膜表面沉积的尿酸盐结晶，并通过大量盐水冲洗关节腔清除关节腔内沉积的尿酸盐，可很快消除症状〔1〕。术后可取得秋水仙碱相似的作用〔4〕，并可预防晚期骨性关节炎。本组17例病人均在关节镜下行清理术，24 h内症状均获得缓解，远期亦获得了满意的治疗效果。因此，作者认为关节镜在诊治膝关节急性痛风性关节炎中有着独特的优势：（1）能够早期明确诊断；（2）镜下手术可取得秋水仙碱等药物治疗相似的作用；（3）对秋水仙碱无效，或不能耐受其毒性反应的患者，寻到了一个控制急性期发作的行之有效的方法；（4）早期减轻关节软骨损害，预防晚期骨性关节炎；（5）可缩短急性期病程。由于关节镜手术可取得开放手术同样的效果，且具有损伤小、恢复快、可反复应用的特点〔5〕，因而又为急性痛风关节炎的治疗提供了一个新的方法。关节镜下手术要取得好的效果，作者认为必须注意以下几点：（1）保持对口冲洗通畅；（2）附有尿酸盐结晶的增生滑膜及绒毛组织一定要彻底切除；（3）软骨表面附有的白垩样尿酸盐沉积要彻底刮除；（4）关节内漂浮的晶体必须冲洗干净。

    关节镜下手术仅是治疗急性痛风性关节炎的一种局部治疗方法，它可以减轻关节内的损害，但不能代替排酸、抑酸药物以及饮食控制等治疗，要保证关节镜术后持续的治疗效果，术后仍需坚持配合系统的内科治疗。

    参考文献：

    〔1〕  吕厚山，陈坚,等.关节炎外科学［M］.北京：人民军医出版社，2002，361368.

    〔2〕  孙瑛.实用关节炎诊断治疗学［M］.北京：北京大学医学出版社，2002，399409.

    〔3〕  金旭，姜荣辉，许龙男,等.痛风的误诊分析及诊断治疗［J］.中国矫形外科杂志,1998，5（6）：561.

    〔4〕  王立德，张羽飞，唐开,等.关节镜下清理术在痛风性关节炎诊治中的应用［J］.中华骨科杂志，1997,17:751753.

    〔5〕  张羽飞，王立德，杨兆宏.关节镜下清理术治疗急性化脓性关节炎［J］.中国矫形外科杂志,2000，7（4）：325327.

     （1大连医科大学附属第一医院骨科，116011；2辽宁省盘锦市第一人民医院骨科，124010）