带蒂骨痂植骨交锁髓内钉内固定治疗胫骨硬化型骨不连

　　摘  要：

　　［目的］观察交锁髓内钉内固定、带蒂骨痂和自体髂骨植骨术治疗胫骨硬化型骨不连的临床疗效。［方法］本组胫骨硬化型骨不连12例，男8例，女4例；年龄26～64岁，平均45岁，全部采用开放置入交锁髓内钉内固定、带蒂骨痂和自体髂骨植骨术治疗。［结果］经12～72个月，平均48个月的随访，所有病例均于4～6个月内获得骨性愈合。［结论］交锁髓内钉内固定、带蒂骨痂和自体髂骨植骨术治疗胫骨硬化型骨不连具有：（1）合理的生物力学设计；（2）抗骨折旋转及短缩功能；（3）对局部血运破坏小；（4）带蒂骨痂植骨的“架桥”作用和自体髂骨植骨的成骨作用促进骨愈合，值得推荐使用。

　　关键词：交锁髓内钉；  内固定术；  胫骨骨不连；  骨痂；  骨移植

　　中图分类号  R683.42     

　　Treatment of hyperplastic nonunion of the tibia with interlocking intramedullary nailing, fascia pedicled callus flap and bone grafting

　　LUO Zhiping,ZHANG Qiang,KANG Ye,et al.

　　The Second Department of Surgery,Jiangxi Provincial Corps Hospital,Chinese People's Armed Police Forces, Nanchang 330001

　　Abstract：［Objective］To observe the clinical effect of the treatment of hyperplastic nonunion of the tibia with interlocking intramedullary nailing, fascia pedicled callus flap and bone grafting.［Method］Twelve cases of nonunion of the tibia were treated with intramedullary interlocking nailing,fascia pedicled callus flap and bone grafting,and there were 8 males and 4 females.The patients age ranged from 26 to 64 years, with an average of 45 years.［Result］All cases were followedup for an average of 48 months and achieved a solid union within 4～6 months.［Conclusion］Intramedullary interlocking nailing, fascia pedicled callus flap and bone grafting have the design of the reasonable biomechanics, the function of untispinning and unticurtailing,less partial blood decompose. The fascia pedicled callus flap and iliac bone grafting could result in solid union and it is a recomment method for promoting bonehealing up after grafting and forming.

　　Key words：Interlocking intramedullary nailing;  Skill of internal fixation;  Nonunion of the tibia;  Callus;  Bonegrafting

　　胫骨骨折是创伤骨科的常见病，目前的治疗方法多倾向于内固定手术治疗。骨不连是接骨板内固定治疗胫骨骨折术后的常见并发症之一，本院自1999年1月～2004年10月采用交锁髓内钉内固定、带蒂骨痂和自体髂骨植骨术治疗胫骨骨折钢板内固定术后硬化型骨不连12例，所有病历均于4～6个月内获得骨性愈合，现报道如下。

　　1  临床资料

　　11  一般资料

　　本组12例，男8例，女4例，左侧7侧，右侧5例，均为胫骨骨折钢板内固定术后骨不连。平均45岁(26～64岁)。原骨折原因：8例车祸伤，4例重物砸伤。原骨折形态：斜型1例，蝶型3例，粉碎型8例。所有病历均行切开复位钢板内固定术，至确诊骨不连时病程7～25个月，平均15个月。骨不连部位均为胫骨中、下段；X线片表现均为硬化型骨不连。

　　12  手术方法

　　（1）仰卧位，患肢大腿根部上气囊止血带；（2）麻醉方式：连续硬膜外麻醉；（3）手术步骤：根据术前X线片确定大块骨痂的位置，先于小腿原手术切口进入，取出钢板螺钉等原有内固定器，少剥离或不剥离骨痂表面软组织，不破坏骨痂血供，将大块骨痂从胫骨骨面凿下，成为带筋膜蒂的骨痂骨瓣，备用。清理骨不连断端，打通髓腔。再于胫骨结节上方做长3～4 cm的纵形切口，将髌韧带牵向外侧，于胫骨结节上方开髓，穿入圆头导针，通过骨折端插入至髓腔远端(踝穴上2 cm左右)，测量插入导针长度，选择合适的髓内钉长度，用直径为8 mm的髓腔锉开始扩髓，髓腔锉直径每次增加0.5 mm，扩髓至髓腔锉通过胫骨狭窄部有适当阻力时，选择小05或10 mm直径的髓内钉。拔出导针，在维持骨折复位、力线良好的前提下，打入髓内钉，近端和远端分别锁入2枚锁钉。然后在同侧或对侧取自体髂骨松质骨10～20 g植入骨不连断端，将备用的带蒂骨痂移植横跨骨不连断端，可缝合骨痂周围软组织固定，也可用可吸收线或钢丝绑扎固定骨痂于胫骨两断端上。松止血带，彻底止血后放置引流管，关闭各切口。

　　13  术后处理

　　术后抗生素使用3～5 d，无需外固定。术后第3 d患肢开始CPM适当功能锻炼，术后1、3、6、12个月复查X线片，根据复查X线片结果决定是否扶拐部分负重活动，或弃拐完全负重行走。骨不连完全愈合后取出内固定器(一般时间为1～2 a)。

　　2  结  果

　　本组患者均获得随访，时间为12～72个月，平均48个月。术后4～6个月移植带蒂骨痂与胫骨容为一体变成连续性骨痂，所有病历骨不连完全愈合，踝膝关节活动正常，无血管神经等并发症。典型病例图1~4。

　　图1  胫骨骨折术前X线正侧位片（略） 

　　图2  内固定术后2 a X线片正侧位示胫骨硬化型骨不连(箭头示骨不连部位)（略） 

　　图3  行交锁髓内钉内固定、带蒂骨痂和自体髂骨联合植骨术后1周X线片正侧位(箭头示骨痂部位) （略）

　　图4  骨不连术后6 a X线片正侧位示骨折完全愈合(箭头示骨痂部位)，内固定器已取出（略）

　　3  讨  论

　　骨不连［1］指骨折在预期时间内(一般成人损伤后6～8个月以上)没有愈合，骨折处的细胞活动及愈合进程已完全停止，骨折间隙内为致密纤维组织，除非采取干预措施，否则骨折必将无法愈合。X线片表现为骨折线增宽，断端可见无内外骨痂形成，有骨膜硬化，髓腔封闭，骨折端间隙增宽，局部骨折疏松等现象，最终可形成臼状假关节。临床表现常有小腿成角畸形、异常活动、负重疼痛或不能持重等。亦可出现内固定物松动、疲劳断裂、畸形诱发。

　　骨不连的原因［２］是多方面的，且极为复杂。总的来说有三个方面，即生物学因素、局部因素及技术因素，其中技术因素比其它两种因素引起骨不连的发生率高。本组病历外伤后初始治疗均行切开复位钢板内固定术，术中、术后骨折固定不牢，导致断端产生微动，骨折愈合失去稳定的环境，新生骨痂不断产生微骨折，虽有大量骨痂生长，但不连续，是导致胫骨骨折钢板内固定术后硬化型骨不连的重要原因。

　　骨不连的愈合［2］，主要取决于骨折断端固定的稳定性和生物活性2个因素。治疗骨不连的方法有内固定术、骨移植术，及其它促进骨折愈合的方法。本组病历采用扩髓交锁髓内钉内固定、带蒂骨痂和自体髂骨联合植骨术治疗硬化型骨不连具有以下突出优点：（1）手术切口小，手术在去除内固定时，只需剥离钢板表面组织，不需剥离过多的软组织，可减少骨膜血管损伤，降低骨不连的再次发生；（2）交锁髓内钉固定在髓腔内，与髓腔内壁相嵌，为经骨干轴心的中心性固定，较之钢板或外固定器固定的偏心固定，没有力矩的存在，所受弯曲应力几乎为零，既增加了骨折的稳定性，也更好地保护了内固定物，通过对骨折近远端交锁固定，可以有效地控制旋转，防止短缩［3］；（3）髓腔锉扩髓形成的碎骨被挤进骨不连部位的皮质骨内，具有诱导成骨作用，利于骨折愈合；（4）可将静力固定改为动力固定。部分患者骨不连或延迟愈合，主要是骨折端缺乏应力刺激，此时可将胫骨近端静力钉去除，由于近端骨皮质紧密包绕髓内钉，骨折端无剪切运动和剪切力，动力锁钉和腓骨限制不能旋转，只能在骨折端产生纵向压力，从而促进骨折愈合；（5）交锁钉内固定属坚强内固定，术后不需石膏固定，可早期负重，进行关节功能锻炼，能最大限度保持和恢复关节功能；（6）自体髂骨内含丰富骨祖细胞、钙质及各种活性因子，能诱导成骨，促进断端间骨痂形成和钙盐沉积［4］；（7）带蒂大块骨痂植骨起到了良好的“架桥”作用，诱导新生的骨细胞通过爬行替代达到骨愈合。

　　目前，临床应用的植骨方法主要有自体骨移植、同种异体骨移植、异种骨移植、人工骨移植等。通常，对骨不连手术植骨多采用自体髂骨移植和带血管蒂自体骨移植。自体髂骨来源有限，且增加了手术切口，带血管蒂自体骨移植手术复杂，上述两法均带来新的创伤和骨缺损，甚至带来新的手术并发症。异体骨、异种骨及人工骨由于没有活力仅起支架作用，目前不主张单独使用治疗骨不连。骨痂中含有骨形态发生蛋白(BMP)、成纤维细胞生长因子(FGFS)和转化成长因子(TGF-β)等，这些都是重要的骨生长因子，可刺激血管长人骨修复区，可诱导血管周围游动的间充质细胞转化为不可逆的骨系细胞，对骨细胞、软骨细胞增殖与分化起重要的调节作用［5，6］。实验证明：经皮注射这些骨诱导剂，有利于新骨形成和骨折愈合，对骨不连有积极的治疗作用［7］。带蒂骨痂植骨既保留了血供，有利于骨痂直接成活，又能起骨断端的支架和“架桥”作用，具有取材方便、操作简单、易成活、骨折愈合快，可以少取或不取髂骨植骨，术中由于不剥离骨痂表面软组织，减少了手术创伤和出血，缩短了手术时间等众多优点。本组移植的带蒂骨痂均在术后4～6个月内与胫骨容为一体变成连续性骨痂，骨不连达到骨性愈合。因此，带蒂骨痂植骨不失为骨不连的良好植骨方法。

　　参考文献：

　　［1］  王正国.创伤外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：1663．

　　［2］  王亦璁,等主编.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2005,3：877-887．

　　［3］  罗志平，边子虎，杨立文．交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折24例［J］．武警医学，2002，(13)11：663-664．

　　［4］  张超，张钟元．扩髓交锁髓内钉治疗胫骨中段骨折钢板内固定术后骨不连［J］．医学临床研究，2004，(21)10：1186-1188．

　　［5］  李亚非，时述山，刘树清，等．骨痂中骨形成发生蛋白和碱性成纤维细胞生长因子表达与骨折愈合预后［J］．中国矫形外科杂志，1998，(5)4：352-353．

　　［6］  郝永强．生长因子促进骨折愈合的研究进展［J］．中国矫形外科杂志，1998，(5)5：444-445.

　　［7］  李亚非，胡蕴玉，李青，等．经皮注射骨形态发生蛋白和成纤维细胞生长因子促进兔骨缺损愈合［J］．中华骨科杂志，1995，(15)9：624-626．

　　（武警江西省总队医院外二科，南昌  330001）