Vertex治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位的早期并发症分析

　　摘  要：

　　［目的］分析Vertex治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位的早期并发症发生的原因和预防措施。［方法］对18例齿状突骨折伴寰枢椎脱位中的5例6项术中和术后早期发生的椎动脉损伤、失语、失明、大出血、置钉错误等并发症的原因进行分析，避免并发症的发生。［结果］所有发生的早期并发症都得到相应治疗，未遗留后遗症。［结论］Vertex治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位的早期并发症均可以预防，一旦发生及时治疗效果满意。

　　关键词：Vertex；  寰枢椎脱位；  齿状突骨折；  手术；  并发症

　　中图分类号  R683.2     

　　Analysis of early complications after using Vertex technique in treating Dens axis fracture with atlantoaxial dislocation

　　KANG Jianping,WANG Qing,FENG Daxiong,et al.

　　Department of  Orthopaedics,the Affiliated Hospital of Luzhou medical collage 646000

　　Abstract：［Objective］To discuss the causes and preventive measures of early complications after using Vertes technique in treating dens axis fracture with atlantoaxial dislocation.［Method］Eighteen cases  performed Vertex technique were included in this study. The early complications(postoperative or at surgery) included vertebral artery injury (2 cases), logagnosia (1 case), anopsia(1 case), hematorrhea (1 case) and wrong instrumentation (1 case). The causes of these complications and how to prevent were analyzed.［Result］All these complications were treated in time, and no sequela was found.［Conclusion］The early complications of Vertex technique in treating dens axis fracture with atlantoaxial joint dislocation can be prevented. The timely treatment must be performed when it occurs, and the effect would be satisfactory.

　　Key words：Vertex;  Atlantoaxial dislocation;  Axis fracture;  Surgery;  Complications

　　齿状突骨折伴寰枢椎脱位的治疗经多年的探索和方法的不断更新，Vertex以其三维的坚强且短节段固定等优点被脊柱外科认可。本院从2004年始用Vertex治疗齿状突骨折伴寰枢椎脱位18例，其中5例术中和术后早期发生了椎动脉损伤、失语、失明、大出血、置钉错误等并发症，经过积极治疗，效果满意。

　　1  资料与方法

　　本组18例，男13例，女4例；车祸伤8例，坠落伤5例，跌伤3例，重物砸伤2例；18例均为齿状突骨折伴寰枢椎脱位，3例伴枢椎椎体裂纹骨折。入院时行X线片，寰枢椎CT重建，颈椎MRI检查；入院后行颅骨牵引复位，术前复位失败者，术中再撬拨复位。手术采用插管全麻，俯卧位颅骨牵引下进行。从枕骨结节至C4棘突切口，逐层切开，显露颅底、寰椎后弓、寰枢关节、C2～4棘突及椎板。C型臂X线片监视下，分别置入寰椎侧块螺钉和枢椎椎弓根螺钉，然后撬拨复位、固定、植骨寰枢融合（图1)。其中，1例出现失语，摄片见过度复位，齿状突后移，脊髓受压。立即给以再手术，调整复位，患者恢复语言功能；2例在置入枢椎椎弓根定位针时发生椎动脉损伤、喷血，立即置入枢椎椎弓根螺钉，出血停止；1例术后X线片提示枢椎一螺钉位置不佳，进入椎间隙，术后用颈围保护3个月，患者无不良反应；1例损伤伴行C2神经根的静脉丛大出血，给予明胶海绵外加纱球压迫，10 min后出血停止。该患者于术后8 d突然双目失明，MRI发现额叶有梗塞灶（图2），行DSA下溶栓，3 h后视力逐渐恢复，72 h恢复正常。该患者于术后12 d大便时引流口出血约300 ml，立即平卧位，压迫颈部，给予静脉止血药;出血停止。

　　2  结  果

　　全部病例都得到6～15个月随访，平均76个月。椎动脉损伤者不伴有椎动脉缺血的症状，失语、失明者均完全恢复，无复发。置钉错误者无不良反应。瘫痪病人Frankel分级均提高1～3级。全部病例寰枢椎都融合成功。MRI提示无椎动脉中断征象（图3）。

　　图1  术后侧位片示复位良好，固定可靠（略） 

　　图2  术中发生椎动脉损伤，术后8 d出现失明。MRI提示：双侧额叶脑梗塞（略）

　　图3  术中发生椎动脉损伤，术后MRI示双侧椎动脉无栓塞变形（略）

　　3  讨  论

　　31  寰椎的稳定性取决于寰椎横韧带和枢椎齿状突的完整［1］。虽然Magerl和Seemann介绍的寰枢椎经关节螺钉固定技术比Gallie、Brooks、Jenuns钢丝固定以及Halifixs椎板夹固定融合技术有更强的生物力学稳定性［2～3］，但Vertex固定系统是经后路椎弓根的三维的固定系统，有着不可挑剔的稳定性和术中复位功能。由于寰枢椎解剖的特殊性，要求熟练的医生进行操作，才能减少和避免并发症的发生。

　　32  寰椎椎动脉沟的后弓骨质较薄，解剖结构重要，上方有椎动脉横行穿过，下方为C2脊神经根从神经根管穿出，外为椎静脉丛和椎动脉孔，内为延髓生命中枢。解剖显露寰椎后弓时，从后结节向外10 mm时必须小心［5］，于骨膜下剥离且绝不能超过20 mm，避免椎动脉的损伤［6］，寰椎侧块螺钉进针点为后弓和侧块交点寰枢关节面中点上方5 mm处，头侧倾斜10°，内侧倾斜5°。本组病例于显露寰椎后弓时无1例损伤椎动脉。进针时亦无神经和脊髓损伤。1例损伤静脉丛大出血，损伤原因为该病人静脉丛变异，剥离至寰椎后弓稍外侧而引发出血。该患者给予明胶海绵外加纱球压迫，10 min后出血停止。作者的体会是：剥离寰椎后弓的技巧是>10 mm时只钝性骨膜下剥离侧块的下缘，而上缘不用剥离，不要超过20 mm，确保椎动脉不受损伤。进针时方向宁可略偏向外上，可避免损伤神经和脊髓和椎动脉。

　　33  枢椎属于非典型椎骨，椎体上方有齿状突，椎弓根短而粗，椎板较长较宽脊突较大，椎弓的的上、下关节突呈前后位，上关节突在前，下关节突位于上关节突的后下方。两关节突之间为一狭窄的骨连接，称为峡部，其间有椎动脉的横突孔穿越。其中，峡部和横突孔的大小及位置关系与螺钉轨道密切关系。枢椎椎弓根螺钉进针点为枢椎侧块内上象限，寰枢关节面中点下方5 mm。进针方向为向内倾斜25°，向上倾斜25°～30°。本组1例发生1枚螺钉进入C2，3椎间隙，定位正确，但置钉时方向发生偏差进入椎间隙。经验是：定位针取出后应用椎弓捎子扩大针道，拧入螺钉时不能用暴力，以免螺钉偏移。本组2例椎动脉损伤者，均因为进针的方向内倾不够，术中担心损伤脊髓所致。2例均立即置入椎弓根螺钉，出血停止。因为椎动脉于横突孔内，损伤只要堵住出血口，出血就会停止。没有发现影响椎动脉向大脑的供血。但其中1例于手术后8 d突然出现双侧额叶梗塞而失明。考虑为静脉丛血栓脱落吸收所致。溶栓治疗后视力逐渐恢复正常；该患者于术后12 d大便时出现引流口出血约300 ml，立即平卧位，压迫颈部，给予静脉止血药，出血停止。作者的经验是：椎动脉、颈后静脉丛损伤虽然置入螺钉、压迫可以立即止血，不危及生命，但出现的血栓所致的并发症和腹压增高再出血无法估量，术中保护椎动脉和颈后静脉丛是非常重要的。

　　34  齿状突骨折伴寰枢椎脱位在手术复位的时候，一定要掌握好复位标准，不要过度复位。1例患者术毕出现失语，为过度复位所致，为双侧椎动脉扭曲所致的脑供血不足和脊髓受压有关。立即给予再手术，将寰枢椎复位于解剖位置，患者立即恢复说话。故在应用Vertex作内固定时，术中要用C型臂X线机监视螺钉的方向和位置，同时也要监视寰枢椎复位的情况。

　　参考文献：

　　［1］  Toussaint P，Desenclos C，et al．Transarticular atlantoaxial screw fixtion for treatment of C1～2 instability［J］．Neurochirurgie，2003,49(5)：519-526.

　　［2］  闫命，王超，党耕町，等．经寰椎侧块和枢椎峡部内固定的解剖学基础［J］．中国脊柱脊髓杂志,2003，13(1)：26．

　　［3］  崔学文，田纪伟，袁文，等．后路寰枢椎经关节螺钉内固定治疗陈旧性齿状突骨折［J］．中国矫形外科杂志,2003,11(1)：17．

　　［4］  王冰，吕国华，马泽民，等．齿状突骨折并寰枢椎脱位的手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2002,9(6)：532-535．

　　［5］  朱海波，贾连顺，孙启全，等．寰椎测量及临床意义［J］．解剖学杂志，1997,20(6)：571．

　　［6］  曹正霖，钟世镇，徐达传，等．寰枢椎的解剖测量及临床意义［J］．中国临床解剖学杂志,2000,18(4)：299-300．

　　（泸州医学院附属医院脊柱外科，646000）