对关节镜下治疗膝关节骨性关节炎的近期疗效评价

　　膝关节骨性关节炎是一种导致膝关节疼痛、畸形和功能障碍的常见病和多发病，其真正的病因到目前为止仍不十分清楚。由于其常见而不被人们所重视，加之治疗方法的不规范，晚期的致残率非常高。20世纪后期，膝关节镜技术的广泛应用，使这一疾病的治疗有了新的突破，本院自2002年以来应用膝关节镜治疗膝关节骨性关节炎65例，取得了令人满意的效果。

    1  临床资料

    本组65例病人，男性25例，女性40例；年龄42~65岁，平均515岁。病史3个月~10 a，平均26 a。单侧膝关节疼痛24例，双侧膝关节疼痛41例，共106个膝；有外伤史者34例，余无明显诱因；临床症状和体征主要为：膝关节疼痛，表现为始动痛、负重痛、主动活动痛，逐渐发展到静息痛或夜间痛；有胶着感；活动时关节有摩擦音；肿胀、关节伸屈活动受限；晚期股四头肌萎缩、关节畸形。所有病人均摄膝关节正侧位X线平片，kellgrenlanrence〔1〕分级标准Ⅰ度22个膝；Ⅱ度54个膝；Ⅲ度26个膝；Ⅳ度4个膝。

    2  治疗方法

    本组病例全部在硬膜外麻醉下行膝关节镜下关节清理术。病人取仰卧位，上止血带，常规取髌韧带旁内、外侧手术入路，切口长约05~10 cm。先依次行关节腔内探查，一般按髌上囊-内外侧隐窝-髌股关节-胫股关节-内外侧半月板-前后交叉韧带顺序观察。对观察到的病变做以下处理：对已破损的关节软骨打磨修整；对即将发生变性的关节软骨可用离子冷凝刀予以固缩；彻底摘除关节内的游离体；对炎症反应较重的滑膜组织予以切除；对已发生退变的半月板予以修整；影响关节活动的骨刺予以打磨或切除；对于导致髌股关节活动异常的外侧支持带予以松解。手术时间在25~40 min，术后常规关节内置1枚负压引流管，膝关节使用弹力绷带包扎。术后24~48 h拔除引流管，开始膝关节的主被动功能锻炼。术后1周左右开始离床活动，并开始关节内注射透明质酸钠，每周1次，5次为1个疗程。

    3  治疗结果

    疗效的判定分为显效、有效、无效。显效为临床症状、体征与治疗前比较改善达75％以上；有效为临床症状、体征与治疗前比较改善在30％~75％；无效为临床症状、体征与治疗前比较改善在30％以下。其中50例78个膝得到2个月~2 a的随访，显效38例，占76％；有效10例，占20%；无效2例，占4％。并发症无。

    4  讨  论

    41  大量的临床实验已经证明骨性关节炎的病变基础是关节软骨的退变，这一退变过程可发生在20岁以后的任何年龄阶段。病变早期普通X线片无法显示，即使是MRI也很难发现。这一特殊的病理过程为临床的早期诊断带来很大麻烦，致使相当多的病人未能得到及时的治疗。作者临床观察发现，这种疾病的早期临床治疗效果非常显著，如及时采取一些关节保护措施，加上应用膝关节镜微创化治疗可以在极大程度上挽救膝关节的功能。本组疗效好的病例均为病变早期的病人，当关节出现严重的增生、畸形时，关节功能将受到严重影响，此时唯一的办法只能考虑人工膝关节置换手术。

    42  膝关节镜技术的应用为膝关节外科开辟了一条崭新的途径，但对膝关节骨性关节炎来说并不是最佳的治疗方法。因为骨性关节炎的基本病变发生在关节软骨，软骨损伤的修复是治疗本病的关键，到目前为止还没有一个根本的治疗方法。因此目前临床上所采取的各种治疗方法旨在挽救关节的功能，推迟关节置换的手术时间，尽管组织工程学已经开展了关节软骨细胞的体外培养和移植工作，但距临床应用还需相当一段时间。由此可见，本病的治疗预防是关键。

    43  尽管临床上有诸多方法治疗膝关节骨性关节炎，但对于早、中期的关节病变采用膝关节镜微创治疗到目前为止仍是最有效的方法之一。通过关节镜进行关节内清理，不仅可以有效地清除关节内的致痛因子，对于关节软骨早期病变也有十分有效的修复作用。清除关节内游离体及对破损半月板的修复等等，都可使膝关节的功能得到极大的恢复〔2〕。这是目前其他治疗方法所不能做到的。

    44  影响膝关节镜手术疗效的原因除病变本身严重程度以外，手术操作的熟练程度十分关键。作者早期开展的关节镜手术由于不熟练导致病变清理不彻底或清理过重，造成术后病人关节疼痛时间长，手术效果不满意。还有另外两个重要因素应引起人们注意：一个是术后关节功能锻炼，如果股四头肌功能锻炼不满意，往往造成膝关节无力、不稳，影响手术效果；另一个是关节内注射透明质酸钠，现已证实外源性透明质酸钠对关节软骨的营养和润滑作用十分显著〔3〕。通过本组病例的实际应用这种方法对提高手术疗效、改善症状是十分有益的。

    参考文献：

    〔1〕  Lawrence JS.Rheumatism in population［J］.Landon:William Heinemann Me&books LTD,1997:153.

    〔2〕  史晨辉，刘玉明.关节镜下分型治疗骨性关节炎［J］.解放军医学杂志,2001，26（7）:5658.

    〔3〕  房键伟，李光厚,等.HA关节腔内注射与膝关节功能改善的关系［J］.中国医刊,2005,40（3）:4849.

    （1辽宁省本溪市第一人民医院骨科，117002；2辽宁省人民医院骨科；沈阳市  110004）