关节镜手术与传统切开手术治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎疗效分析

　　摘  要：［目的］探讨两种不同手术方法治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的优缺点。［方法］回顾性总结28例患者的治疗经过及效果，采用传统切开治疗16例，关节镜下治疗12例。［结果］术前Lysholm膝关节功能评分结果为关节镜组（3609±535）分，切开组（3576±463）分；国际膝关节评分委员会（IKDC）膝关节功能主观评分结果为关节镜组（5937±520）分，切开组（5846±490）分；最后随访时Lysholm膝关节功能评分结果为关节镜组（8841±561）分，切开组（7836±517）分；IKDC膝关节功能主观评分结果为关节镜组（8962±420）分，切开组（7932±530）分（P＜001）。关节镜组与切开组相比，手术时间、引流量、出血量、住院时间及屈膝90°所需时间均明显减少（P＜001）。关节镜下治疗PVS优良率为833%，传统切开手术治疗PVS优良率为750%；术后随访6个月~5 a，两组均有复发病例。［结论］关节镜手术具有创伤小、并发症少、准确观察病变范围和钳取病理组织以及术后关节功能恢复快的优点。

    关键词：色素沉着绒毛结节性滑膜炎；关节镜手术；切开手术

    色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVS）临床上少见，发病率约每百万人中18例，膝关节是易受累关节其发生率为28%~76%〔1〕。PVS是发生于关节、腱鞘和滑囊的滑膜病变。传统治疗需行关节切开，切除大部分滑膜；关节镜具有损伤小、恢复快、诊断准确等优点。现将作者自1995~2000年，采用传统切开手术治疗PVS患者16例，采用关节镜手术对12例PVS患者行镜下观察滑膜切除术，现对其优缺点比较分析如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料

    本组28例，男16例，女12例；年龄18~45岁，平均263岁。左膝11例，右膝17例。病程3个月~2 a。有创伤史者6例。所有病例均有关节肿胀、疼痛、膝关节功能受限、滑膜肥厚，触诊时滑膜呈海绵样韧度，4例可触及较大的结节；28例行关节穿刺，其中17例关节液呈暗红色，3例呈深黄色、粘稠。X线片均未见骨质破坏，10例行膝关节MRI检查，其中6例有典型表现：滑膜的绒毛状隆起及关节间隙周围软组织肿块，病变滑膜在T1T2均为低信号。

    12  手术方法

    121  关节镜手术

    仰卧位，硬膜外麻醉，置止血带，常规选用膝前外侧入路（AL）和前内侧入路（AM）进关节镜及器械，髌上内侧入路（SM）入水，并辅以后内或外侧入路。关节镜下应从一个室到另一个室，全面系统地对膝关节进行检查，镜下见滑膜明显增生肥厚，呈暗红色，触之易出血。刨削滑膜按顺序进行，勿遗漏，仅刨削绒毛至滑膜浅层，为准确切除滑膜深浅度，采用持续恒定的吸力装置，为了充分切除后侧间室的滑膜，常辅后内或外侧入口，后侧间室小，入口一定要正确，避免损伤血管、神经。同时，一定将交叉韧带、髁间窝、股骨髁侧面表面病变切除，术中生理盐水持续冲洗关节腔，术毕棉花腿加压包扎，外敷冰袋，术日即鼓励患者行股四头肌、腘肌的锻炼，并屈伸膝关节，逐渐增加下床活动。

    122  常规切开手术

    采用膝前方直切口，切开关节腔，可见滑膜明显增厚，呈棕褐色，彻底切除滑膜组织，切至滑膜深层，用刀片小心刮除关节内组织表面的病变组织，术后棉垫加压包扎，2周后行功能锻炼。

    13  术后随访及评估方法

    术后定期随访。按国际膝关节评分委员会（international knee documentation commitee,IKDC）膝关节功能主观评分表〔2〕和Lysholm膝关节功能综合评分标准〔3〕进行评估，了解患肢功能恢复情况。

    14  统计学方法

    将数据结果进行t检验统计学分析。

    2  结  果

    本组28例，术后病理结果都证实为色素沉着绒毛结节性滑膜炎，全部获得随访，时间6个月~5 a。两组手术住院资料比较结果见表1，术前、后两组病例Lysholm膝关节功能综合评分及IKDC膝关节功能主观评分比较结果见表2。12例关节镜手术者，优7例，良3例，差2例，优良率为833%；6个月~5 a症状复发者4例，其中2例再次行关节镜下滑膜切除、粘连松解术，2例行开放手术，术后效果良好，未再复发。传统切开手术中，优5例，良7例，差4例，优良率为750%，6个月~5 a症状复发者3例，其中1例复发2次，均为重度滑膜增生，全部再次行切开手术，术后未复发。表1  关节镜与传统切开手术比较注：*P＜001    结果显示：关节镜组手术效果明显优于切开组（P＜001），关节镜组在手术时间、引流量、出血量、住院时间及屈膝90°所需时间均明显减少（P＜001）。

    3  讨  论

    色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVS）是一种发生于关节、滑膜、腱鞘的高度增生性疾病，多见于膝关节，多发生于青壮年，（80%在20~40岁之间），男多于女，其病因尚未确定，可能与局部反复出血、脂质代谢紊乱有关〔4〕。临床表现主要为关节的肿胀，滑膜肥厚，以髌上囊为著。关节穿刺液呈暗红色或棕红色，有助于诊断，最后确诊还需病理结果。MRI也有非常重要的诊断价值。关节镜下表现为局限或弥漫的团块样增生，滑膜呈暗红色或黄褐色，触之易出血。

    早期采用开放手术切除病变滑膜，是在直视下操作，但切除范围仍有局限性，后侧间室病变无法彻底切除，切除滑膜的厚度深浅不一，手术创伤大，关节内组织损伤重，术后病人无法行早期功能锻炼，膝关节功能恢复差。而关节镜手术的优点在于：镜下观察滑膜形态清晰，易辨认。可了解病变的范围，彻底切除病变组织。镜下操作对关节内组织损伤小，并发症少，效果理想。对于复发病例，可在镜下行再次手术，同样可以获得较好效果。张敏等认为关节镜下手术优势非常明显，应当作为首选治疗方法〔5〕。Mack和Clayton也报道在关节镜下行滑膜切除术治疗PVS，认为滑膜切除更加完全，效果理想〔1〕。对于滑膜增生肥厚严重者，即使镜下手术将全部关节滑膜切除，也很难将病变滑膜全层切除，易导致术后复发，效果差。这与PVS本身是一种滑膜高度增生疾病相关。两种术式均以滑膜切除为主，但切除不彻底均易复发，难以根治。镜下操作时要按一定顺序切除滑膜，以免遗漏。滑膜增生程度也是决定手术方式和术后效果的重要因素之一。蔡道章等〔6〕也认为病情严重者一旦关节镜下发现滑膜为重度增生者，及时改行切开手术。本组复发病例中滑膜增生程度都相当严重。

    总之，关节镜手术具有创伤小、没有伤口瘢痕、并发症少、可准确观察病变范围并取活检、术后关节功能恢复快等优点。关节镜在检查疗效和确定有无复发中也具有重要的价值。部分复发病例可行重复关节镜手术。对于滑膜增生不严重者、首次手术者，关节镜手术是首选治疗方法。对于滑膜重度增生肥厚的患者、多次复发者，应即时切开关节行病灶清除术。

    参考文献：

    〔1〕  侯筱魁,主编.关节镜手术学［M］.第1版,上海：上海科学技术出版社，2003,158157.

    〔2〕  Irrgang JJ,Ho H,Hamer CD,et al.Use of the international knee documentation committee guidelines to assess outcome following anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1998,6:107114.

    〔3〕  Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of the knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports,1982,10:150154.

    〔4〕  金先跃.关节镜下治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎［J］.中国内镜杂志，2003,9（2）：4647.

    〔5〕  张敏，黄远翘，陈原庄.关节镜术治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎［J］.中国矫形外科杂志，2001,8（6）：531532.

    〔6〕  蔡道章，陈其勋，戎利民.关节镜在单关节滑膜炎诊治中的作用［J］.中华骨科杂志，1996，16（12）：769771.

     （青海大学附属医院，西宁  810001）