保留颈半棘肌肌止的椎板成形术的临床应用

　　摘  要：［目的］研究确定行颈椎单开门椎板成形术时完整保留C2颈半棘肌肌止是否能有效维持颈椎术后矢状序列，降低术后颈椎轴性症状的发生。［方法］2002年3月~2003年12月，本院行保留颈半棘肌肌止的椎板成形术48例，其中32例获得至少2 a的随访列为试验组，对患者术前、术后的JOA评分、颈椎轴性症状严重程度、颈椎曲度指数、颈椎活动度进行比较评估。［结果］本组患者术前、术后JOA评分分别为（90±29）和（125±31），恢复率（449±269）。手术前、后有明显症状颈椎轴性症状的患者比例分别为468%和187%，差别有统计学意义（P＜005）。手术前后患者颈屈指数、颈椎活动范围等指标无统计学意义差别。［结论］保留颈半棘肌肌止的椎板成形术可以减少对颈椎后伸机理的破坏，有效维持术后颈椎矢状序列减少轴性症状的发生。

    关键词：颈椎管狭窄；  颈半棘肌;  矢状序列;  轴性症状;  椎板成形术

    Clinical application of the modified opendoor laminoplasty perserving semispinalis cervicis insert into axis∥ZHANG Wei,DONG Yuchang,SHEN Yong,et alDepartment,the Third Hospital Affiliated to Hebei Medical University,Shijiazhuang,Hebei Provience,050051，China

    Abstract：［Objective］To verify whether or not the modified opendoor laminoplasy preserving semispinalis cervicis insert into axis is effective in preventing postoperative axial symptom and maintaining postoperative cervical sagittal alignment［Method］Since March 2002 to December 2003,fortyeight patients underwent modified opendoor laminoplasy preserving semispinalis cervicis insert into Axis,among them,thirtytwo patients who were followed up for more than 2 years were included in this studyPreoperative and postoperative JOA score,degree of axial symptom,ranges of neck motion,cervical curvature index were recorded and compared［Result］Preoperative and postoperative JOA score was（904±29）and（125±31）respectively,with recovery rate as（449±269）There was significant difference between preoperative evident axil symptom rate（468%）and postoperative evident axil symptom rate（187%）,while no significant difference between preoperative and postoperative ranges of neck motion,cervical curvature index was seen［Conclusion］Modified opendoor laminoplasy is less invasive to the posterior extensor mechanism especially the semispinalis cervicis than conventional opendoor laminoplasyThis new procedure is effective in preventing postoperative morbidities often seen after conventional laminoplasy with adequate decompression of the spinal cord

    Key words：Stenosis of cervical vetebra canal;  Semispinalis cervicis;  Axial symptoms;  Sagittal alignment;  Laminoplasty

    颈椎椎板成形术是一项较为成熟的外科技术〔1〕，但术后常常遗留或发生颈肩背部疼痛、僵硬、颈项活动受限等症状。1999年Kawaguchi将这组症状定义为颈椎轴性症状（axial symptom,AS）。椎板成形术后AS发生率达45%~80%，症状持续时间可长达10余年，常常成为影响患者术后生活质量的主要问题。研究表明术中对颈椎后方的后伸肌群尤其是颈半棘肌的损伤使颈椎正常的生理前凸不能有效维持是导致AS发生、加重的主要原因〔2〕。为了保留术后颈半棘肌功能，作者采用切除C3椎板、C4~7开门的方法，避免对C2、3间隙的过度显露，从而完整保留颈半棘肌在C2棘突上的肌止，并对这种改良术式对颈椎矢状序列和术后颈椎轴性症状的影响进行了回顾性研究。

    1  材料与方法

    11  一般资料

    2002年3月~2003年12月，本院对48例多节段颈椎管狭窄患者实施了保留颈半棘肌肌止的颈椎后路单开门椎板成形术，其中32例获得完整随访而进入本项研究。本组患者平均年龄65岁（52~72岁），其中男性18例，女性14例。其中10例表现为节段性或局限性后纵韧带骨化，11例患者椎管矢状径小于12 mm而诊断为发育性颈椎管狭窄，11例患者为2节段以上的颈椎管狭窄。平均随访时间为26个月（24~41个月）。

    12  手术方法和术后处理

    患者取侧卧位或俯卧位，局部浸润麻醉。采用颈后正中切口，切开皮肤、皮下及浅层斜方肌，触摸确定切口上方最高且分叉的C2棘突作为解剖标志，骨膜下剥离C3棘突水平以下双侧椎旁肌，显露C3~7的椎板棘突，用后颅窝拉钩和单钩拉开肌层，完成C3~7椎板的显露，按Hirabayashi方法完成C4~7椎板的单开门术，将翻转的椎板固定于关节囊上，然后以垂体钳咬除C3椎板，潜行切除C2、3间的黄韧带，获得充分减压，逐层缝合切口（图1）。术后患者颈椎围领固定2周，术后1周下床活动，术后2周开始功能锻炼。

    13  评估指标

    131  神经功能恢复情况的评估

    采用JOA评分系统（Japanese orthopedic associationscoringsystem,JOA）对患者术前、术后的神经功能状态进行评估，计算其恢复率：恢复率=（术后JOA评分-术前JOA评分）×100／（17-术前JOA评分）。

    132  颈椎轴性症状的评价

    根据曾岩〔3〕等人提出的标准，将颈椎轴性症状分为优、良、可、差4个等级，颈部症状评定为可和差者为明显颈部症状者。

    133  颈椎曲度指数（cervical curvature index，CCI）

    于C2、C7椎体的下后缘做一直线A，测量其长度，从C3~6椎体的下后缘向直线A做垂线a1，a2，a3，a4，计算其总和与A的比值乘100后记为最终结果（图2a）。

    134  颈椎活动范围（range of motion，ROM）

    分别于颈椎过伸、过屈位X线片颈椎C2与C7椎体后缘做切线，两条切线所成的角度即为颈椎前凸角，测量此角度α、β，其和即为颈椎活动范围（图2b）。

    14  统计学分析

    应用Stata 80统计软件进行统计学分析，采用Fishers确切概率法和t检验对试验结果进行处理，P＜005认为有统计学意义。

    图1C4~7椎板成形，C3椎板切除，完整保留颈半棘肌在C2上的肌止点  图2a颈椎曲度指数的测量；b颈椎活动度的测量

　　2  结  果

    21  神经功能恢复情况

    本组患者术前、术后JOA评分分别为（90±29）（3-14）和（125±31）（5-17），恢复率（449±269）（-20-100）。

    22  颈椎轴性症状

    手术前、后有明显颈椎轴性症状的患者比例分别为509%和187%，差异有统计学意义（Fishers exact=0016,P＜005）（表1）。表1  手术前后颈椎轴性症状的变化术前患者的平均颈屈指数为（131±90），术后随访时平均颈屈指数为（114±87），手术前、后颈屈指数变化无统计学意义（t=0768，P=0445）。

    24  颈椎活动度

    术前患者平均ROM为（426±161）°，术后患者的平均ROM为（378±154）°，差异无统计学意义（t=12187，P=0228）。

    3  讨  论

    31  颈椎矢状序列与颈椎轴性症状的关系

    在颈椎正常生理前凸状态下，颈椎重力轴线将通过C3~6椎体后方，颈后肌群处于最佳张力状态维持颈椎矢状面力学平衡。颈椎后路手术后，由于颈椎后伸机理的损伤，颈椎矢状序列常不能有效维持，颈椎前凸减少，颈后肌群需通过持续收缩和缩短的作用力臂维持头颅的正常位置，最终将发生疲劳、疼痛并进一步加重力学失衡，引起颈项部疼痛、僵硬等轴性症状。陈维善〔4〕等发现，颈椎术后轴性症状与颈椎前凸弧度大小密切相关，颈椎轴性症状重的患者颈椎前凸小。Lowery等则主张任何颈椎重建手术都应该尽量使颈椎序列维持于正常的生理前凸以减少术后远期并发症的发生。

    32  颈半棘肌在维持颈椎正常矢状序列中的作用

    Takeshi M〔5〕的研究认为后路手术后颈椎正常序列的维持主要依赖于肌肉、韧带等动力系统的作用，而非骨性融合或其他刚性结构。颈半棘肌是维持颈椎稳定和正常矢状序列的重要动力性稳定因素。Vasavada的研究发现，颈椎后方37%的后伸力矩来自于颈半棘肌。Sasai等对33例椎板成形术患者进行回顾性分析，发现84%的患者术后C2、3前凸丢失，认为椎板成形术后颈椎前凸丢失与术中剥离颈半棘肌在C2上的肌止造成颈半棘肌功能丧失有关，其他研究也表明，涉及C2的后路手术常常会导致颈椎矢状序列异常。

    33  颈椎后路手术对颈半棘肌损伤及其修复的相关问题

    为充分显露C3椎板并处理C2、3间隙，行传统颈椎椎板成形术时需将附着在C2棘突上的颈半棘肌肌止大部分或完全剥离，手术结束时如果不加修复，则颈半棘肌在棘突上的肌止多数不能自行修复而萎缩。Iizuka〔2〕等对22例修复颈半棘肌肌止的颈椎椎板成形术患者进行了2 a的随访研究，结果发现虽然术中修复颈半棘肌肌止，仍有18%的患者术后颈半棘肌肌止不能愈合修复，而且颈半棘肌肌止未能修复的患者术后颈椎前凸明显丢失。Kazunari〔6〕等的研究发现，成年人颈半棘肌肌止和C2棘突的形态存在有广泛差异，颈半棘肌在C2棘突上的肌止宽度平均为106 mm（22~365 mm），显著小于行后路双开门椎板成形术时棘突撑开子的宽度（15~20 mm），因此Kazunari认为行椎板成形术时改变的C3椎板的宽度和高度均可对颈半棘肌肌止的行程造成影响，虽然Kazunari依然强调半棘肌肌止原位修复的重要性，但在实际操作中往往因操作困难而被迫改变颈半棘肌肌止的位置，而颈半棘肌肌止位置的改变可能会对其修复过程产生不利的影响。

    34  保留颈半棘肌肌止的椎板成形术的特点

    Shiraishi等于1998年提出的跳跃性椎板切除术可有效减少对颈椎后伸机理的损伤、降低术后轴性症状的发生率，是目前较为成功的一种改良术式。但是这种有限减压的手术方式不适用于发育性颈椎管狭窄、OPLL等具有较高占位指数的颈椎病。而保留半棘肌肌止的C4~7椎板成形术与传统颈椎椎板成形术具有相同的手术适应证。术中切除C3椎板技术难度低于C3椎板的翻转成形，在一定程度上可以减少手术时间和降低手术风险。同时这种改良的术式也同样适用于目前广泛应用的颈椎双开门的椎板成形术。在作者的这项临床研究中，采用保留颈半棘肌肌止的椎板成形术获得了明显神经功能恢复，同时显著降低了术后轴性症状的发生，颈椎活动度和矢状序列都得到了很好的维持。对于手术方式的选择，相信这是一个值得考虑的重要因素。

    参考文献：

    〔1〕  丁宇，阮狄克，田树平，等.颈椎病椎板成形手术及相关影响因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2003，11：669673.

    〔2〕  Iizuka H,Shimizu T,Tateno K,et al.Extensor musculature of the cervical spine after laminoplasty:morphologic evaluation by coronal view of the magnetic resonance image［J］.Spine,2001,26:22202226.

    〔3〕  曾岩,党耕町，马庆军.颈椎前路融合术后颈部运动功能的评价［J］.中华外科杂志，2004，42：14811484.

    〔4〕  陈维善，陈其晰，徐少文.单开门颈椎椎板成形术对颈椎稳定性的影响［J］.浙江大学学报，2001,30：222225.

    〔5〕  Takeshi M,Takeshi A,Taichi S,et al.Cervical alignment,range of motion,and instability after cervical laminoplasty［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research,2002,401:132138.

    〔6〕  Kazunari T,Toru Y,Shuichi A,et al.Anatomic study of the semispinalis cervicis for reattachment during laminoplasty［J］.Clinical Orthopaedics and Related Reserch,2005,436:126131.

　　（河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄  050051）