髋臼钛板加颗粒植骨治疗髋臼严重骨缺损

　　摘  要：［目的］探讨髋臼钛板加颗粒植骨治疗髋臼严重骨缺损的临床效果。［方法］应用该技术治疗27例患者，髋臼骨缺损分型（AAOS分类）Ⅰ型6例，ⅡC型4例，Ⅲ型17例；术前髋关节Harris评分平均37分，术后根据临床及X线进行评估。［结果］所有患者均采用该方法重建髋臼，术后假体脱位1例，原因是重建钛板前倾过多与大粗隆发生撞击，经凿去部分粗隆骨质消除撞击因素后治愈。其余病例无并发症，平均随访3 a，Harris评分平均87分。X线无1例患者的髋臼骨床、移植骨、重建钛板和聚乙烯内衬交界面出现透亮带。［结论］髋臼钛板加颗粒植骨可有效修复髋臼骨缺损，为假体提供坚强的初始固定，具有恢复髋关节旋转中心的作用。

    关键词：骨缺损；髋臼；髋臼钛板；颗粒植骨；翻修术

      Titanium plate and morselized bone grafting for severe acetabular bone defect∥PENG Zhuang,LI Zengchun,YIN Feng,et alDepartment of Orthopedics of Shanghai East Hospital,Shanghai 200120,China

    Abstract：［Objective］To explore the clinical effects of titanium plate and morselized hone grafting for the treatment of severe acetabular hone defect［Method］A total of 27 patients with acetabular defects were treated with this procedureAccording to AAOS,the acetabular defects were classified into various types:type Ⅰ in 6 cases,type Ⅱc in 4 and type Ⅲ in 17The average preoperation Harris score were 37The postoperative effect should be evaluated by clinical and Xray manifestations［Result］All patients were adopted this method to reconstruct the acetabular bone defectsThe prosthetic dislocation was found in one case after operation,which was resulted from overanteverted titanium plate impacted the greater trochanterThe part of trochanteric bone and impact factors were removed to healingNo complications were found in other patientsThe average following up was 3 years and average Harris score was 87The Xray showed that none of the patients was presented the radiolucent lines in the acetabular mattress,bone transplantation,reconstructive titanium plate and interface of polyethylene liner［Conclusion］The titanium plate and morselized bone grafting can repair the acetabular bone defects effectively and provide a solid initial fixation for prosthesis and restore the role of rotational center of hip

    Key words：Bone defects；  Acetabular;  Acetahular titanium plate；  Morselized bone grafting;Revision

    人工全髋翻修术中髋臼骨缺损十分常见，较小的缺损采取颗粒性植骨、结构性植骨或扩大翻修假体的直径等方法重建多能获得良好效果。而当缺损严重时，行髋臼翻修常常十分棘手，其难点在于缺乏有效的支撑结构，既能将髋臼重建至正常或接近正常的解剖位置，容纳新的髋臼假体并使之达到稳固的初始固定，又能保证该支撑物下的植骨颗粒与骨床有一个稳定的愈合环境，有效修复骨缺损。1999年6月~2005年12月，本院采用髋臼钛板加颗粒植骨治疗髋臼严重骨缺损27例，取得了满意的疗效。

    1  资料与方法

    11  一般资料：

    本组27例，男15例，女12例；平均年龄69岁（56~81岁）；前次手术距翻修手术平均63 a（3~10 a）；初次手术应用骨水泥型全髋9例，非骨水泥型全髋11例，混合型全髋5例，双极股骨头半髋2例。翻修原因：髋臼和股骨假体松动15例，髋臼发育不良结构性植骨块吸收致髋臼假体翻转、脱位6例，髋臼假体内陷突入盆腔3例，聚乙烯内衬磨损断裂2例，关节置换术后感染二期翻修1例。髋臼骨缺损按美国骨科医生联合会髋关节委员会的分型标准（简称AAOS分型）〔1〕：本组Ⅰ型（节段性周边缺损）6例；ⅡC型（腔隙性骨缺损，突向盆腔，内壁缺失）4例；Ⅲ型（混合性骨缺损）17例。髋臼钛板系意大利Lima公司产品，由半球形分叶状臼罩、3个侧翼和1个尾钩构成，侧翼可随髋臼顶部骨形态任意折弯，其上有3个孔，可用镙钉固定在髋臼顶部。尾钩位于臼罩下方，用于钩住髋臼下缘防止其移位。移植骨取自体髂骨7例，同种异体股骨头10例，两种骨混合使用10例，所用骨块去软骨后制成5~10 mm松质骨颗粒。术前髋关节功能按Harris评分平均37分，术后根据临床及X线进行评估。

    12  手术方法

    手术采用气管插管全身麻醉21例，连续硬膜外麻醉6例，侧卧位，取髋关节后外侧入路。因切口下各层组织结构多不清楚，故应紧贴粗隆间嵴切开外旋肌和关节囊，在确保坐骨神经安全的前提下，尽可能切除假体柄周围增生的大量瘢痕组织，脱位后先后取出股骨假体和髋臼假体，彻底清除髋臼内外瘢痕、假膜、残留骨水泥、金属或聚乙烯碎屑，对取出的假膜或可疑物需送病理检查。取出松动的髋臼假体和骨水泥时要尽量做到不损伤周围骨质，髋臼窝及假关节内瘢痕、假膜等要清理到能看到骨性组织，充分暴露髋臼上后方骨质，以便固定髋臼钛板护翼。反复冲洗清除残留组织颗粒，术中再次判断髋臼骨缺损的类型，然后按下列步骤重建：（1）髋臼中心的位置确定:髋臼横韧带和髋臼下缘可作为确定真臼位置的标志，先选择最小号髋臼锉在预定为真臼处研磨去除硬化骨和残留软骨，并逐渐增大髋臼锉的尺寸直到臼壁有新鲜松质骨的点状渗血。对于臼底变薄或已与盆腔穿透者应格外小心，既要暴露骨缺损的边缘，又不能损伤与盆腔相隔的薄膜。（2）重新确定骨缺损程度及选用髋臼钛板:对于髋臼顶、髋臼柱、髋臼缘部分缺损或内壁缺损面积不超过髋臼面积50%；以及1个或2个髋臼柱缺损合并内壁缺损超过髋臼面积50%缺损均可用本方法重建髋臼。（3）植骨充填骨缺损:探查臼窝内小的空洞性缺损及髋臼螺钉残留的洞隙，刮除其内肉芽组织，将松质骨颗粒填在其中。臼底穿透者用片状单皮质异体骨覆盖后倒入足量松质骨颗粒，用适当大小的髋臼锉压住颗粒骨逆向旋转，使之形成较密实的半球形窝。（4）安放髋臼重建钛板:根据所用髋臼试模的大小选择重建钛板的尺寸，3个侧翼依髋臼顶部骨形态折弯，尾钩钩住髋臼下缘，调整好髋臼重建钛板的外展角和前倾角后锤击嵌紧，用螺钉将侧翼固定在髋臼后上缘，重建钛板与骨床间若存在空隙则用骨颗粒充填。（5）安置聚乙烯内衬:调和骨水泥至出丝成团后放在重建钛板内，将合适大小的聚乙烯内衬固定在重建钛板上，保持40°~60°外展和10°~20°前倾直至骨水泥凝固（图1）。

    13  术后处理

    术后抗生素应用5 d，负压引流管等同一般全髋关节置换手术。术后次日鼓励患者做髋膝关节主动锻炼，1周扶双拐或助步器下地活动，1个月部分负重活动，3个月X线证实植骨愈合良好可弃拐行走。

    2  结  果

    手术时间3 h（2~4 h）；术中出血量1 200 ml（800~1 800ml）；术后次日髋膝关节屈伸范围达30°以上20例，2周扶拐或助步器非负重下地活动19例，所有病例3个月恢复正常活动。术后分别于3、6、12个月随访并摄X线片，平均随访3 a，术后3个月出现假体脱位1例，再次手术发现脱位原因系重建钛板前倾过多与粗隆发生撞击，并以此为支点导致髋关节前脱位，经凿去部分粗隆骨质消除撞击因素后治愈。1例关节置换术后感染者一期手术清除假体、瘢痕和肉芽组织并放入抗生素珠链和骨水泥假体。6周后行二期手术，取出骨水泥假体、抗生素珠链并采用本方法进行翻修，术后3个月下地行走，无并发症。其余病例未见感染、假体周围骨折、坐骨神经损伤、深静脉栓塞等并发症，随访时按Harris评分评价患者髋关节功能，Harris评分平均87分，X线显示髋臼骨床与颗粒骨完全愈合，重建钛板与颗粒骨、聚乙烯内衬之间无完全性透亮带，无骨溶解和髋臼内衬位移病例。

    3  讨  论

    31  术前和术中骨缺损评估

    几乎每一位髋关节翻修的患者都存在不同程度的骨缺损，而且随着翻修次数的增多和手术时间的推迟，骨缺损程度逐渐加重。原因有：松动的假体与髋臼之间机械性磨损随时间延长而加剧；聚乙烯微粒愈多骨溶解作用越明显；结构性植骨被吸收；人工股骨头磨穿臼底；感染加重骨溶解吸收；翻修手术中取出髋臼假体、骨水泥时造成骨质破坏等。术前应拍摄清晰骨盆前后位及左右斜位X线片，并对髋臼骨缺损进行分类。分类方法很多，有改良MOS、Paprosky〔2〕、Gross〔3〕分类等。本组虽然采用较为普遍的改良AAOS分类，但在具体应用时发现该分类只给髋臼骨缺损以定性描述，未能反映骨缺损的程度和残余骨量对髋臼假体的支持能力，对选择何种方法进行髋臼重建也缺乏预见性。同样是AAOS Ⅰ型，可以是较小的缺损，采用植入颗粒骨或增大假体直径多可完成修复重建；也可是髋臼顶部或前后柱的较大缺损，需采用结构性植骨甚至髋臼增强环罩加颗粒骨的方法重建才能获得良好的初始稳定。有的病例，术前判断为MOS Ⅰ型，当术中取出髋臼假体、清除假膜、肉芽组织和瘢痕后，发现骨缺损实际是AAOS Ⅰ型（混合性骨缺损）。若取假体或骨水泥时再损伤部分骨质，则缺损程度更加严重。Paprosky分类可较为准确地评估骨缺损程度，对拟订髋臼重建方案具有重要意义，缺点是分类方法较复杂。而Gross分类更象是根据手术中所见提出的分类，对决定治疗方案有较大参考价值。本组取AAOS和Gross两种分类方法之所长，术前按照AAOS分类对缺损有个总体了解，准备好各种型号常规假体、髋臼钛板、足量的移植骨以及各种取假体的手术工具；术中彻底暴露髋臼及缺损边缘后，按照Gross分类，根据缺损程度及对假体的支撑能力选择合适的重建方法。

    32  髋臼缺损的骨移植

    用移植骨填充缺损部位是修复髋臼骨缺损的基本方法，也是恢复骨结构自然状态较为理想的一种措施〔4〕。移植骨分自体骨、同种异体骨和异种骨。自体骨不具备免疫源性，诱导宿主形成新骨能力强，但骨源有限，且强度、形状常不能满足髋臼骨缺损部位的要求。同种异体骨数量充足、起始强度好，可修成适合骨缺损的各种形状，应用广泛，但价格昂贵、有免疫源性、诱导骨形成不如自体骨有效。移植骨还分颗粒性植骨和结构性植骨。松质颗粒骨移植后，新生血管较快长入颗粒骨和骨小梁之间。新骨形成先于骨吸收，植骨区力学强度逐渐升高，不像结构性植骨时先有骨吸收而致力学性能下降〔5〕。Mulroy等〔6〕用股骨头修复先天性髋臼发育不良继发骨性关节炎患者严重髋臼骨缺损，平均随访118 a，发现随着时间的延长，骨强度减弱，手术失败率增高，并且移植骨覆盖面积越大，远期手术失败率也越高，20%患者因髋臼固定失败而进行翻修手术。本组充分利用2种移植骨的优势，对髋臼内壁缺失突入盆腔者，采用合适大小的单皮质骨片覆盖缺损区，松质骨一面朝向髋臼，然后放入自体和异体松质骨颗粒，用髋臼锉压紧颗粒骨逆向旋转将移植骨压实并形成半球形窝，这种紧密压实技术可将颗粒骨中的油性骨髓挤出，使移植骨与宿主骨及皮质骨片之间形成紧密接触，有利于宿主骨向移植骨爬行替代，完成骨的整合。对于髋臼顶部、前柱或后柱的较大缺损，其面积超过髋臼假体面积的30%者，作者不用结构性植骨，而是用髋臼钛板的尾钩和侧翼固定在髋臼底部和顶部，形成一个支撑支架，支架与骨床之间的缺损植入颗粒骨并用冲头压实。以此避免结构性植骨再血管化难、易吸收、塌陷等并发症。本组27例经过平均3 a随访，移植骨与骨床及髋臼钛板之间无完全性透亮线，说明整合良好。其中1例翻修术后3个月并发假体脱位，切开复位时发现髋臼钛板与移植的颗粒骨和骨床完全融为一体，排除了髋臼钛板与移植颗粒骨愈合不良、松动导致假体脱位的可能。

    33  髋臼初始稳定性重建

    髋臼修复重建的目的是恢复骨结构完整；将髋关节旋转中心恢复至解剖位置；植骨修复骨缺损；使假体获得坚强的初始固定〔7~9〕。对于严重髋臼骨缺损，颗粒性植骨只能用于填充缺损区域，因缺乏有效的支撑力，不能为髋臼假体提供即刻稳定。结构性植骨可以修复较大的缺损恢复骨结构完整，但需依靠螺钉将其固定在周围正常骨质上，植骨愈合前难以为假体提供有力的支撑。为此，有人采用双层金属网罩加颗粒骨治疗髋臼严重骨缺损，术中可任意修建，而且价格较低。但金属网罩由钛丝编制，最大的缺点是质地柔软，支托作用较差，既不能为骨水泥髋臼提供稳固的支撑，也不能为髋臼顶部或前后柱的较大缺损提供一个稳固的支架，保护其下面的颗粒骨整合，术后3~4个月内不宜负重〔5〕。而髋臼钛板系钛合金材料，其弹性模量与骨相当，生物相容性好，表面为细颗粒状，有利于骨长入。其尾钩可钩住髋臼下缘，3个侧翼可随髋臼顶骨形状折弯并用螺钉固定在髋臼顶部，不仅将髋关节旋转中心恢复至解剖位置，而且为髋臼缺损建立了稳固的支架，使得植入的颗粒骨有个良好的愈合环境、骨水泥聚乙烯内衬有个牢固的支撑。本组27例均为严重髋臼缺损患者，采用髋臼钛板和颗粒骨重建后，骨床-移植骨-髋臼钛板-骨水泥-聚乙烯内衬各个界面整合良好，无完全性透亮带，无骨溶解和髋臼内衬位移等松动征象。Harris评分较术前平均提高50分。

    34  髋臼钛板的适应证及应用注意事项

    虽然增大假体直径可以修复部分髋臼缺损，但对于长圆形缺损，增大假体直径可能会磨去一些正常骨质，加重骨缺损。而髋臼顶部较大骨缺损采用结构性植骨又有较高的失败率。髋臼钛板适应证广泛，对于髋臼顶、髋臼柱或髋臼缘部分缺损，内壁缺损面积不超过髋臼面积50%的GrossⅡ型缺损，以及一个或两个髋臼柱缺损合并内壁缺损，缺损面积超过髋臼面积50%的Gross Ⅲ型缺损均可采用髋臼钛板加颗粒骨的方法重建髋臼。使用髋臼钛板时应注意：（1）彻底清除髋臼内瘢痕、肉芽组织、硬化骨，露出新鲜出血的骨创面和骨缺损边缘；（2）髋臼旋转中心必须恢复至解剖部位，否则难以安置髋臼钛板；（3）放入髋臼钛板之前先植入足量颗粒骨，采用紧密压实技术修复腔隙性缺损；（4）尾钩钩住髋臼下缘后保持10°~15°前倾和40°~60°外展，避免前倾过多与大粗隆发生撞击；（5）髋臼钛板3个侧翼固定在髋臼顶部后，钛板与髋臼骨床之间的空隙或缺损需用颗粒骨充填压实；（6）骨水泥聚乙烯内衬要比髋臼钛板小4 mm，前倾角和外展角要与髋臼钛板一致。

      参考文献：

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    （1上海同济大学附属东方医院骨科，上海市浦东即墨路150号  200120）