人工髓核假体置换的临床疗效

　　摘  要：［目的］探讨人工髓核假体置换治疗腰椎间盘突出症的临床效果。［方法］2002年4月至2004年5月，作者采用PDN人工髓核置换术治疗单节段椎间盘突出症25例，男性16例，女性9例；平均年龄28岁。突出节段分布为：L3、42例、L4、516例、L5S17例。所有病人均主诉典型的单侧坐骨神经痛，其中8例伴有腰痛。病人术前均经过3个月以上的保守治疗，且效果不满意。手术采用后正中入路标准髓核摘除术后，按假体植入要求准备椎间隙，植入适当型号的人工髓核假体。［结果］本组所有病例均经过1 a以上的随访，平均随访177个月。按照MacNab疗效标准评定，优16例，良7例，可1例，差1例，优良率为92%。［结论］临床随访结果显示了人工髓核假体置换术的短期临床疗效满意。应用时要注意适应证的把握、椎间隙的准备、假体型号的选择等关键问题。长期的临床效果还需进一步观察。

    关键词：中央型腰椎间盘突出症；  腰椎间盘突出危象；  早期手术

     近年来，椎间盘置换术进入了脊柱外科临床。此方法既可以去除椎间盘病灶，又保留了椎间盘的活动功能，尤其是对于年轻的椎间盘疾病患者，更显其优势。椎间盘置换术包括全椎间盘置换和人工髓核假体置换术。作者自2002年4月采用美国Raymedica公司研发的PDN（prosthetic disc nucleus）假体对单节段椎间盘突出症病例实施人工髓核置换术，疗效满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料

    2002年4月~2004年5月，作者采用人工髓核置换术治疗单节段椎间盘突出症25例，男性16例，女性9例；平均年龄28岁（19~42岁）。突出节段分布为：L3、42例、L4、516例、L5S17例。

    12  病例选择

    本组所有病例均为经过临床及影像学检查后证实的单节段腰椎间盘突出症。病人术前均经过3个月以上的保守治疗，且效果不满意。所有病人均主诉典型的单侧坐骨神经痛，其中8例伴有腰痛。术前视觉疼痛评分（VAS）坐骨神经痛为78分、腰痛为64分。X线测量：所有置换的椎间隙高度均在5 mm以上，平均为86 mm，同时排除突出间盘的骨化及节段性不稳定。

    13  人工髓核假体

    本组使用的均为由美国Raymedica公司研发的PDN Solo假体，该假体在前一代产品的基础上，增加了假体的体积和膨胀率，并由原来的双枚植入变为单枚植入。

    14  手术方法

    采用后正中入路，行标准髓核摘除术，术中保证小关节囊及关节突的完整。彻底清除髓核组织后，用椎板撑开器将椎间隙适当撑开，用试模测量椎间隙高度，选用合适型号的假体，在配属器械的引导下将假体置入，尽量使假体的长轴与人体矢状面垂直。经C臂检测证实假体位置满意后（图1），冲洗并关闭切口。

    15  术后处理

    术后3 d患者开始佩戴腰围支具下床活动，活动量逐渐增加。腰围佩戴至术后2个月。

    2  结  果

    21  手术有关情况

    本组手术均采用后正中入路，手术时间为50~125 min，平均74 min，其中前5例手术的平均时间为105 min，而后20例的平均时间为68 min。出血量为50~150 ml。手术中无大出血、硬膜囊撕裂、神经根损伤等并发症。

    22  术后情况

    25例病人术后坐骨神经痛有显著缓解或消失，术后第2天直腿抬高试验恢复正常或接近正常。术后第3天，戴腰围下地活动。1例病人术后第3天时术前症状再现，且疼痛剧烈，经X线及MRI检查证实由放入侧脱出，进入椎管5 mm，经与病人及其家属商议后取出假体，未再次植入。术后腿痛症状消失，偶有腰部酸痛。

    23  随访结果

    除1例假体取出外，余24例均经过1 a以上的临床随访，随访时间13~25个月，平均177个月。坐骨神经痛改善明显，由术前的78分降至21分；下腰痛由术前的64分降至28分。手术前后X线片比较：椎间盘高度术前为86 mm，随访时的平均值为74 mm（图2）。

    图1术中X线监视显示PDN内的两个金属标志物完全重合，且位于椎间隙中心，位置十分理想    图2男性，27岁，L4、5椎间盘突出症，髓核摘除术后植入PDN假体  a术前X线片显示L4、5间隙前窄后宽;b术后18个月，L4、5间隙高度维持良好，假体位置满意

　　3讨  论

    对于椎间盘突出症临床上常用治疗方法是椎间盘切除术或脊柱融合术。前者可以有效地缓解坐骨神经痛，但由于手术本身使椎间盘的结构受到了进一步的破坏，因此无法缓解由于椎间盘退变而引起的腰痛，甚至使其加重。多篇报道显示单纯椎间盘切除术后，有60%~70%的病例存在不同程度的腰痛，这也是当年Cloward将PLIF手术用于治疗椎间盘突出症的主要原因〔1~3、7〕。脊柱融合术弥补了单纯椎间盘切除术的弊端，产生了较为肯定的临床效果，但所有关节融合术都是以牺牲关节的生理结构与功能为代价的。长期的临床随访结果显示了脊柱融合术的一些问题，如融合失败、邻近节段退变加重、内固定断裂等。这些问题表明脊柱融合手术对于年轻病人并非理想的选择〔2、4〕。

    人工椎间盘既处理了病变的椎间盘，同时又在一定程度上保留了椎间盘的运动功能。目前的人工椎间盘置换包括人工全椎间盘置换和人工髓核置换术，前者的结构与髋、膝等人工假体相似，虽然已经进入临床，但由于手术入路、适应证选择、术后并发症等方面的问题，故尚无明确的临床疗效。PDN是人工髓核假体中的代表，由聚乙烯外罩包裹水凝胶而构成，生物力学试验证实其具有恢复椎间盘功能和维持椎间盘高度的作用，并可以应用于轻、中度椎间盘退变引起的腰腿痛〔5、6〕。

    本组应用的病例均为单间隙的椎间盘突出症，除个别病例外，总体临床效果满意。作者应用的学习曲线说明PDN的临床应用技术问题和手术医师的经验非常重要。除了正确选择病例外，必须重视一些细节问题，包括：充分处理椎间隙、选择合适型号的假体，这两点是顺利植入假体并保证假体位置良好的关键。处理椎间隙时要在尽量保证纤维环完成的前提下，彻底摘除髓核，以便为假体植入预留空间；假体的型号选择也十分重要，假体过大时植入困难，假体的位置则更难保证，如选择型号偏小，虽然植入容易，但增加了假体移位或脱出的危险。

    目前文献中仍缺少有关PDN置换的大宗病例和长期随访。与全椎间盘置换术相比，PDN置换术具有以下优势： （1） PDN可以从后路植入，对于椎间盘突出症的病例，在髓核摘除术后可方便地植入假体； （2） PDN仅替换了椎间盘的髓核部分，手术的创伤小，如一旦手术效果不佳，对以后的脊柱融合术没有影响。

    多数的临床报告中均显示了PDN的一个重要并发症，即假体脱出（本组发生1例），虽然PDN Solo问世后，降低了假体的脱出率，但依然没有可靠的杜绝手段。PDN的临床应用显示了其肯定的临床效果，但就人工髓核置换来讲，在假体材料、植入技术等方面，还需大量的研究工作来进行完善。

    参考文献：

    〔1〕  Thomas J. Errico lumbar disc arthroplasty［J］.Clinical Orthopaedics and Related Research，2005，435：106117.

    〔2〕  Peter M. Klara,Charles D. Ray artificial nucleus replacement［J］.Spine，2002，27（12）：13741377.

    〔3〕  JeanCharles LH, Yann B, Stephane A, et al.Influence of facet and posterior muscle degeneration on clinical results of lumbar total disc replacement［J］.J Spinal Disord Tech,2005,18(3):219223.

    〔4〕  Richard D,Guyer,Donna D,Intervertebral disc prostheses［J］.Spine,2003，28（15）：1523.

    〔5〕  Dadi J, Dongbin Q, Liang Z,et al, Prosthetic disc nucleus (PDN) replacement for lumbar disc herniation［J］.J Spinal Disord Tech,2003,16(4): 331337.

    〔6〕  Russel C, Huang, Federico P,et al.The implications of constraint in lumbar total disc replacement［J］.J Spinal Disord Tech，2003，16（4）：412417.

    〔7〕  Harry N,Herkowitz JD, Gordon B, et al, The lumbar spine(the 3rd Edition)［M］. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

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