下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的治疗策略选择

【摘要】  ［目的］探讨并评估在下颈椎骨折脱位伴关节突交锁时安全、简便和有效的治疗策略。［方法］对16例创伤性下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的患者于清醒状态及X线透视机监视下先行早期持续闭合颅骨牵引复位。所有患者在治疗前均行X线片和MRI/CT检查及ASIA神经功能评级。持续闭合牵引复位时行动态ASIA神经功能评级及X线透视机监视。损伤至开始牵引复位的间隔平均为31 h（6～52 h）。复位成功后维持颅骨牵引并择期行颈前路或颈前后路联合手术。9例患者于复位成功后再次行MRI扫描。［结果］治疗前MRI显示分别有8例和5例患者存在脱位节段的椎间盘突出和损坏；ASIA神经功能评级分别为：C级7例，D级5例, E级4例。16例患者均闭合复位成功且无一例出现神经功能恶化。复位成功后再次MRI扫描显示：6例脱位节段的椎间盘突出中有2例接近自动回纳，4例仍维持原样；3例脱位节段的椎间盘损坏中有2例维持原样，另1例转变为椎间盘突出。平均牵引重量为19 kg（10～32 kg），平均牵引时间为53 min（30～135 min）。［结论］当患者处于清醒及检体合作的状态下通过动态神经功能评级及X线透视机监视，对下颈椎骨折脱位伴关节突交锁行早期持续闭合颅骨牵引复位，择期根据全身及局部状况行颈前路或颈前后路联合手术是一种安全、简便和有效的治疗策略。

【关键词】  下颈椎骨折脱位； 关节突交锁； 早期持续闭合牵引复位； 治疗策略

　　Therapeutic options to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet∥

　　CAO Peng, LIANG Yu, GONG Yaocheng,et al.

　　Department of Orthopaedics, Rui Jin Hospital the College of Medicine,Jiaoton University,Shanghai, 200025 China
   
　　Abstract：［Objective］To evaluate a simple,safty and effective therapeutic option to treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet .［Method］With the patients being awake and supervized under Xray fluoroscopy,the authors used the early and continued closed skull tractionreduction to treate 16 cases of traumatic subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet. Before the beginning of the treatment, all the patients were taken for Xray plain films and MRI/CT examinations as well as American Spinal Injury Association(ASIA) neurological function grade. The dynamic ASIA neurological function scale and Xray fluoroscopy examnations were asked during the skull traction–reduction procedures.The average interval from the traumatic events to begin to skull traction–reduction was 31 hours(652 hours). The authors would continue the skull traction to maintain the anatomy position as soon as they succeeded in reducing the dislocation with lockedfacet,forthmore they would take the anterior operation or combinations with anterior and posterior operations during the best condition. ［Result］The MRI scans showed that there were 8 disc hernations and 5 disc disruptions at the dislocation levels before traction–reduction procedures. The ASIA scale were 7 grade C, 5 grade D and 4 grade E, respectively. All the 16 cases succeeded in reduction as well as no neurological deterioration occurred. The postreduction MRI scans showed that 2 disc herations had converted to nearly normal disc position and another 4 disc hernations remained unchanged. Accordingly, 2 disc disruption remained unchanged and another case had converted to disc hernation. The average traction weight was 19 kg(10～32 kg) and average traction time was 53 minutes(30～135 minutes).［Conclusion］Under the intensive dynamic ASIA neurological function grade and XRay fluoroscopy examnations, with the patients being awake and cooperation, the early and continued closed skull tractionreduction and then performing elective anterior or anteriorposterior surgery depending on the patient's overall and local status to  treate subaxial cervical fracturedislocation with lockedfacet is safe and effective.
   
　　Key words：subaxial cervical fracturedislocation;  lockedfacet;  early and continued closed tractionreduction;  therapeutic options
    　
　　下颈椎的骨折脱位常伴有单侧或双侧的关节突交锁，由于可能同时伴有脱位节段的椎间盘突出和损坏，在解锁并复位下颈椎时因脊髓受压常会出现神经功能的加重和恶化[1-4]。有作者认为在此情况下应采用前路切开减压，复位及融合固定,不推荐使用闭合牵引复位或后路切开复位固定[1,5-6]。但不同的治疗中心有不同的治疗理念和措施。1998年1月～2005年11月，本院骨科对16例神经功能正常或部分神经功能损伤的创伤性颈椎骨折脱位伴关节突交锁的患者，先行早期持续闭合颅骨牵引复位，择期行颈前路或颈前后路联合内固定融合术，获得了满意的疗效。
   
　　1  临床资料与方法

　　1.1  一般资料
    　　
　　本组共16例，男11例，女5例；年龄26～52岁，平均36岁。其中，单关节突交锁6例，双关节突交锁10例，同时伴关节突和/或后弓骨折9例。C4、5，C5、6，C6、7骨折脱位分别为6例、8例和2例。所有患者在治疗前均行X线片和MRI/CT检查及ASIA神经功能评级。

　　1.2  治疗方法
    　　
　　16例患者在生命体征稳定并完成影像学检查（X线片，MRI/CT）后被送入手术室。损伤至开始牵引复位的间隔平均为31 h（6～52 h）。局麻下置入颅骨牵引，牵引复位前完成并记录ASIA神经功能评级（对ASIA评级为C级和D级的患者立即给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗[7]), 持续闭合牵引复位并动态检查神经功能，C型臂X线透视机监视复位情况。牵引复位过程中患者处于清醒和检体配合状态下。开始的牵引重量从平均每个椎体1.5 kg起，逐渐加大重量。若牵引中出现神经根刺激症状则立即减轻重量并调整颈部位置。平均牵引重量为19 kg（10～32 kg），平均牵引时间为53 min（30～135 min）（图1～4）。复位成功后维持颅骨牵引，重量为4～6 kg。择期行颈前路或颈前后路联合内固定融合术。9例病人于复位成功后再次行MRI扫描。

　　图1  治疗前颈椎MRI扫描显示：C6、7骨折脱位伴关节突交锁，C6、7创伤性椎间盘突出，脊髓潜在受压（略） 

　　图2  治疗前颈椎X线片显示：C6、7骨折脱位伴关节突交锁 （略）

　　图3  闭合牵引复位成功后C臂X线：颈椎斜位透视显示：C6、7骨折脱位已纠正，C6棘突及C7单侧上关节突骨折（略） 

　　图4  闭合牵引复位成功后X线片颈椎侧位片显示：C6、7骨折脱位已纠正，但C6、7节段间不稳定，颈椎整体排列欠佳（略）

　　2  结果
    　
　　治疗前MRI显示分别有8例、5例病人存在脱位节段的椎间盘突出和损坏；ASIA神经功能评级分别为：C级7例，D级5例, E级4例。复位成功后无1例出现神经功能恶化。复位过程中及复位后会有一过性或暂时性的神经根刺激症状。复位成功后再次MRI扫描显示：6例脱位节段的椎间盘突出中有2例接近自动回纳，4例仍维持原样；3例脱位节段的椎间盘损坏中有2例维持原样，另1例转变为椎间盘突出。择期内固定融合术后ASIA神经功能评级有不同程度的提高（7例C级中有5例变为D级，另2例变为E级；5例D级中有3例变为E级，另2例仍为D级）
   
　　3  讨论
    　
　　对下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的治疗目前仍存在争论。常用的方法包括：闭合牵引或手法复位外固定；闭合牵引复位后行颈前路、颈后路或联合入路内固定术；后路关节突解锁复位内固定术；前路减压，复位内固定术或先前路减压、后路复位内固定，最后再行前路内固定（前－后－前入路手术）。
    　
　　闭合牵引或手法复位外固定是最古老和传统的方法。难以复位的可能性，复位中可能出现的神经功能恶化，长期卧床或外固定所带来的并发症以及后期较高的颈后凸畸形是其突出的缺点[8]。随着现代内固定和外科技术的发展，其运用范围已越来越小。
    　
　　后路关节突解锁复位内固定术的优点是明显的，可复位任何有关节突交锁的下颈椎骨折脱位[9]并具有较优越的生物力学优势[10,11]。但其最大的危险在于当术前存在较大的创伤性椎间盘突出时复位并重新排列下颈椎时可能会出现灾难性的神经功能恶化[1,11-12]。
    　
　　当术前存在较大的创伤性椎间盘突出时，理论上闭合牵引复位时也可能会出现后路手术时相同的神经学并发症，并且复位后新的创伤性椎间盘突出或创伤性椎间盘损坏增加了这种可能性[13,14]。
    　
　　基于以上原因，越来越多的作者倾向于前路减压突出的椎间盘对脊髓已造成的或潜在的压迫，同时行前方复位内固定[1,4,15]。前方复位内固定减少了复位时创伤性椎间盘突出所带来的灾难性的神经功能恶化的可能性，减少了因入路创伤造成的术后疼痛，获得了单节段的椎间固定。但其需要较高的手术技巧和特殊的复位器械，相对较低的生物力学稳定性（不适合严重骨质疏松的病人），因术前行MRI检查搬动病人时的潜在风险以及相对延迟的手术复位时间所带来的危害是其缺点。对经前方无法复位的关节突交锁不得不行前－后－前入路手术，增加了手术的时间和费用，也增加了手术的创伤和风险[11,12]。
    　
　　本院目前的治疗步骤是：在患者生命体征稳定的前提下立即完成详尽的影像学检查（X线片、MRI/CT）以尽可能减少搬动患者所带来的风险。然后尽快地送入手术室并与患者及其家属进行充分的沟通，使其充分理解治疗过程中可能出现的风险和并发症（特别是当术前存在较大的创伤性椎间盘突出时），在患者清醒和检体配合的状态下完成ASIA神经功能评级并开始持续的闭合颅骨牵引复位，期间行动态ASIA神经功能评级及透视机监视。若出现任何的神经学功能恶化或判断难以复位时立即行开放手术，反之则考虑择期手术。
    　
　　闭合牵引复位前已有的或牵引复位中新产生的创伤性椎间盘突出对脊髓潜在的压迫是医生的一大顾虑。Grant等[17]随访了行闭合牵引复位的82例患者，成功率为97.6%，仅有1例在复位后6h出现轻度的因神经根受压（而非脊髓受压）导致的神经功能恶化。Grant等根据复位后的MRI表现将创伤性椎间盘病变分为椎间盘突出和椎间盘损坏，发生比率分别为22%、24%。在16例患者中，治疗前分别有8例、5例患者存在脱位节段的椎间盘突出和损坏；复位成功后再次MRI扫描显示：6例脱位节段的椎间盘突出中有2例接近自动回纳，4例仍维持原样；3例脱位节段的椎间盘损坏中有2例维持原样，另1例转变为椎间盘突出。但如果严格按照Vaccaro[18]所定义的创伤性椎间盘突出并潜在压迫脊髓的标准，则复位时或复位后因创伤性椎间盘病变造成灾难性的神经功能恶化的概率是极低的，尽管这种并发症的产生是不可接受的。
    　
　　现代影像学和切开复位内固定技术的发展使作者认识到下颈椎骨折脱位伴关节突交锁复位中神经功能恶化的可能原因并使通过前路完成复位和内固定成为可能[1,4,15]，在充分理解这一全新的治疗理念并认识其优越性时作者也不能忽视另一面。术前因行MRI扫描（特别是那些因无MRI扫描机而需转院检查的基层医院）而造成的复位时机的延迟对神经功能的恢复是不利的，特别是那些神经功能不完全损伤的患者应尽快地恢复正常的骨性排列，为神经功能的恢复或维持创造良好的生理环境[8,11,19,20]。前路复位内固定需要良好的复位技巧和特殊的手术器械，作者反对在无条件的前提下盲目开展此项技术，其结果反而是得不偿失。
    　
　　在作者的病例中于生命体征平稳的前提下尽快完成复位以争取促使并维持神经功能恢复的时间。闭合牵引复位时的初始和最大重量以及持续时间，不同的作者有不同的报导[8,17]。作者开始的牵引重量从平均每个椎体1.5 kg起，逐渐加大重量，最大为32 kg，平均牵引时间为53 min（30～135 min）。作者反对全麻下的闭合牵引或手法复位，也反对Vital等提出的三步治疗策略[21]，作者认为患者处于清醒的检体合作状态并密切动态地检查神经功能分级和骨性排列能最大程度地减少神经功能的恶化。持续牵引可最大程度地消除患者的保护性肌痉挛。作者有7例患者在牵引复位过程中诉单或双侧的上肢麻木和/或刺痛，改变颈椎位置或减轻牵引重量后消失，无后遗或神经功能加剧。
    　
　　作者同意Grant和其他作者的观点[8,17,18],若牵引复位中出现神经功能恶化，受累节段的椎间隙过窄，剧烈而顽固性颈或上肢痛而不能耐受继续牵引，颅骨牵引或身体的反对抗力不能维持牵引重量时，作者将放弃闭合牵引复位而改为手术复位内固定。若闭合牵引复位成功，作者将维持颅骨牵引，择期行切开内固定融合术，以使医生和患者在最佳的条件下完成手术。手术入路根据复位前或复位后的MRI扫描结果决定，综合考虑致压物的部位、局部脊柱功能节段稳定性的受损状态、骨量及骨结构的评估、全身状况以及病人的经济承受力，以前路为首选，必要时可行后路或前后联合入路或前－后－前的三期入路。
    　
　　尽管有报导在小关节交锁伴骨折时闭合牵引复位难以成功[12,19]，但作者的9例同时伴关节突和/或后弓骨折的病例均获成功。当然这可能与作者病例数较少有关，还需进一步积累和总结。
    　
　　虽然闭合持续牵引复位有一定的风险，但只要遵循早期手术的原则，持续并加强动态神经功能评级及透视机监视，其安全性是很高的。简便实用是其最大的优点[22]。复位成功后根据病人的全身及局部状况择期行前路、后路、前后联合入路或前－后－前的三期入路以减压并重建脊柱的正常排列和稳定性。当然在具备良好的复位技巧和手术器械的情况下，早期行前路复位内固定、前后联合入路或前－后－前的三期入路及其改良术式[23]是最佳的选择。

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作者单位：（上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科，上海市伤骨科研究所 200025）