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【摘要】 ［目的］探讨应用单一小切口治疗“浮膝”损伤的手术方法及手术适应证。［方法］对12例“浮膝”损伤病人采取C型臂X线机透视下闭合复位，膝关节屈曲30°～40°于髌韧带内侧缘做3～5 cm的切口，经股骨髁间窝逆行穿入股骨带锁钉；膝关节屈曲90°经同一切口向胫骨打入带锁钉。［结果］经过1～3年的随访，本组病人均骨性愈合，1例膝关节功能仅屈曲到90°，其它膝关节功能恢复到伤前水平。［结论］该术式创伤小，操作简单，固定牢固，能早期进行膝关节功能锻炼，早期对膝关节功能无影响，有无远期影响有待长期随访。
【关键词】 小切口； “浮膝”损伤； 内固定； 带锁钉
Treatment of floating knee injuries with locking intramedullary nail through a single percutaneous approach
LI Lianting,FENG Tao,ZHANG Shandi,HAO Peng,MIAO Weihua
“浮膝”损伤指同侧股骨胫骨干骨折，是一种高能量创伤，常有合并伤，骨折的处理较困难，易遗留膝关节功能障碍，作者于2000年1月～2003年12月应用单一小切口治疗“浮膝”损伤12例，取得满意效果。
1 材料和方法
1.1 临床资料
均为男性。年龄23～45岁，平均32.8岁。骨折部位：股骨中段5例，下段7例，骨折类型(按AO分型)：A1型2例，A2型1例，A3型3例，B1型2例，B3型3例，C1型1例。胫骨中上段8例，下段4例，A1型1例，A2型1例，B1型5例，B3型5例，合并伤：对侧胫骨骨折2例，对侧股骨骨折1例，同侧臀部软组织挫伤2例。同侧髋臼骨折1例，脂肪栓塞综合征2例。急症手术2例，7～14 d手术10例。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉后，病人平卧于能透X线片的手术台，会阴部一立柱固定以对抗牵引，消毒铺巾后，先打一胫骨结节牵引，使膝关节保持屈曲30°，于髌韧带内缘做一长3～5 cm的纵行切口，将髌韧带拉向外侧，切开髌下脂肪关节囊进入膝关节，暴露出髁间窝，于髁间窝上方1 cm处用三棱椎钻孔。透视下证实和股骨干髓腔方向一致，依次扩髓到所选带锁钉的直径大1 mm，沿导针穿入带锁钉，利用带锁钉的定位装置先安装骨折近端的锁钉，再安装骨折远端的锁钉，以便用导针插入带锁钉内证实锁钉是否在带锁钉内，最后安装尾端钉帽，冲洗关节腔，缝合关节囊。膝关节屈曲90°经同一切口暴露胫骨平台前方的斜坡，三棱椎钻孔扩髓，透视下复位胫骨打入带锁钉。放橡皮引流条1枚，缝合髌韧带旁的筋膜，加压包扎。
1.3 手术后处理
手术后24～48 h拔除引流条，第3 d开始做膝关节功能锻炼，2周内应达90°。2周开始部分负重行走，8～10周根据骨痂形成情况决定完全负重行走。
2 结果
本组病人均得到随访，随访时间12～36月，平均17个月。所有病人均骨性愈合，愈合时间股骨12～26周，平均14周，胫骨16～34周，平均18周。1例膝关节功能仅屈曲到90°，其余均恢复到伤前水平。无膝关节疼痛病人。
3 讨论
3.1 “浮膝”损伤的特点
“浮膝”损伤最早由美国的Blake和McBryde于1975年提出。将其分为两型：Ⅰ型，股骨干及胫骨干骨折，膝关节完整，这是真正的“浮膝”；Ⅱ型，骨折涉及膝关节，称变异的浮膝。国内的蔡汝宾教授认为“浮膝”损伤是指同一肢体股骨干及胫骨干或干骺端骨折后，整个膝关节浮动。造成双骨干骨折的不稳定和处理上的困难。作者亦认为同侧股骨干及胫骨干骨折才是真止意义上的“浮膝”损伤，如果把涉及膝关节的骨折包括在内，则这两种类型的骨折在治疗方法的选择及功能恢复的判断上缺乏可比性。
“浮膝”损伤是一种高能量的创伤，常合并其他器官的损伤，早期多发生失血休克，ARDS，脂肪栓塞综合征。此时对“浮膝”损伤只能采取临时制动，待病情平稳后再进行骨折的治疗。传统的治疗方法是分别对股骨胫骨骨折切开复位内固定，手术创伤大，出血多，因手术时的肌肉分离，可以致手术后的黏连，从而影响膝关节功能。作者在经膝关节逆行打入股骨带锁钉治疗股骨干骨折的基础上［1］，发现胫骨骨折和股骨骨折的逆行穿钉切口是同一切口，即髌骨下缘到胫骨结节之间，切口长度3～5 cm，国内的报告为最小［2］。和Ostrum RF［3］于2000年报告的切口4 cm的长度相近。
3.2 手术适应证
股骨干的中下段骨折及踝上6 cm的胫骨干骨折为该手术方法的最佳适应证，如股骨上段骨折仍应该选择经大转子内侧的梨状窝入路，但出现下列情况者亦选择经髁间窝入路：(1)同侧髋关节有病变的股骨上段骨折；(2)过度肥胖者或孕妇的股骨上段骨折；(3)髋部软组织条件差的股骨上段骨折；(4)伴有骨盆或髋臼骨折的股骨上段骨折，选用逆行股骨髓内钉可避免顺行髓内钉使用的皮肤切口影响用于处理骨盆或髋臼骨折的皮肤切口；(5)同侧有股骨颈骨折的股骨上段骨折。
3.3 手术技巧
手术时的体位：全麻或硬膜外麻醉后病人仰卧于能透过X线普通手术床即可，不需骨科牵引床。手术入路及暴露：将膝关节屈曲30°～40°从髌骨下缘到胫骨结节做纵行切口，向外拉开髌韧带切开髌下脂肪关节囊用后颅窝拉钩拉开即可清楚的暴露股骨髁间窝。逆行穿钉最佳插入点位于股骨髁间窝上方，大约在后交叉韧带起点前1 cm处，与全膝关节置换术中使用的股骨髓内导杆引入部位相似。此时助手做牵引复位，术者完成扩髓操作，扩髓时要力求避免骨折块移位，因股骨髓内钉的尾部膨大，髁部应扩到13 mm才能顺利打入。最后插入髓内钉钉尾要求陷入软骨下2～3 mm，拧入尾帽时可用骨蜡或骨硝封住其中心孔以免髓内血液流入关节腔。膝关节屈曲90°经同一切口暴露胫骨平台前方的斜坡，胫骨钉的入路应尽量选择低位，一是打入拔出方便，二是近端锁钉位于胫骨结节的下方。
3.4 该术式的特点
3.4.1 创伤小 不损伤膝关节的重要结构，手术中不输血，作者做的切口长度为3～5 cm，向外拉开髌韧带。Ostrum RF［3］的切口为4 cm ，也采用髌骨下缘水平至胫骨结节上界水平纵切口，但他更喜欢沿髌韧带中线纵行切开髌韧带。作者认为还是从髌韧带的内侧入路为最佳，国内王慧敏［2］采取膝正中切口长7 cm，从髌内侧进入膝关节，暴露髁间窝，手术创伤大，破坏了膝关节的平衡。
3.4.2 操作方便 病人仰卧，利于麻醉管理，2处骨折一个切口，手术中不需便换体位，节省手术时间，对于多发伤病人，将手术的风险降到最低。
3.4.3 固定牢固 能早期进行膝关节功能锻炼，“浮膝”损伤后膝关节上下均失去了力臂的完整性，一次手术一个切口既恢复了上下力臂的完整性，并且是轴心固定，符合骨干的生物力学，故可早期进行膝关节功能锻炼，早期负重行走，早期康复。
【参考文献】
［1］ 李连亭.经膝关节逆行穿钉治疗股骨干骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，3：354.
［2］ 王慧敏，潭明生，李子荣.单切口交锁髓内钉固定治疗创伤性浮膝［J］．中国矫形外科杂志，2003，11(3，4)：173.
［3］ Ostrum RF．Treatment of floatingknee injuries through a single percu-taneous approach［J］．Chin Orthop,2000，375：43-50.
作者单位：(山东省菏泽市立医院骨科，菏泽 274000)