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【摘要】 ［目的］提高对骨科围手术期急性致死性肺血栓栓塞症的认识，选择正确的早期诊断及治疗方法。［方法］回顾性分析2002年2月～2005年7月12例于骨科围手术期确诊为急性致死性肺血栓栓塞症的患者的临床表现、影像学及实验室检查结果、治疗方法和预后。［结果］本组12例中，9例进行溶栓及抗凝治疗，其中7例症状明显改善，痊愈出院，2例死亡；3例心跳骤停患者抢救无效死亡。［结论］急性致死性肺血栓栓塞症是骨科围手术期的急危重症，必须提高认识、早期诊断、早期治疗，才能改善预后、减少病死率。
【关键词】 肺血栓栓塞 诊断 治疗
Diagnosis and treatment of acute fatal pulmonary thromboembolism in orthopeadic perioperation∥
HAO Dongsheng,YIN Yunsheng,WANG Dong,et al.
Department of Orthopeadics,the Second Hospital Affiliated to shanxi Medical University,Taiyuan 030001,China
Abstract：［Objective］To improve the diagnosis and treatment of acute fatal pulmonary thromboembolism（PTE）in orthopedic perioperation.［Method］Clinical manifestations,radiological features,laboratory examination data,treatment and prognosis of 12 patients diagnosed as acute fatal PTE in orthopedic perioperation from February,2002 to July,2005 were retrospectively analyzed.［Result］Nine patients received emergent thrombolytic and anticoagulant therapy,7 were alleviated and 2 died;3 patients with sudden cardiac arrest died after failed cardiopulmonary resuscitation.［Conclusion］Acute fatal PTE is a severe disease of orthopaedics.The realization and alert of the existence of acute fatal PTE must be increased.Early diagnosis and efficient treatment is the key to preventing from death.
Key words：pulmonary thromboembolism; diagnosis; treatment
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称；肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占PE的绝大多数〔1〕。急性致死性肺血栓栓塞症是指临床表现为心跳骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症的急性发作病例〔2〕，甚至来不及抢救和治疗，病死率极高〔3〕。现将2002年2月～2005年7月本科急性致死性肺血栓栓塞症病例回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共12例，男8例，女4例;年龄24～73岁，平均54.7岁，半月板损伤修复术后1例，股骨干骨折术后2例，下肢多发骨折4例，髋关节置换术后2例，膝关节置换术后1例，脊柱骨折脱位术后2例。3例原有糖尿病或心肺基础病变，但术前行相关检查及会诊评估无手术禁忌，血压及血糖控制良好。
1.1.1 发病形式及临床表现
发生时间为术时即刻～14 d，平均9 d；用力活动后发生3例，被动翻身时发生1例，松止血带时发生1例，无明显诱因7例；临床表现为休克或低血压12例（100%），呼吸困难8例（66.7%），咳嗽7例（58.3%），心悸8例（66.7%），心跳骤停3例（25%），晕厥3例（25%），呼吸频率＞20次／分8例（66.7%），心率＞100次／分9例（75%），颈静脉充盈6例（50%），患肢明显肿胀10例（83.3%）。
1.1.2 初步检查
心电图：窦性心动过速9例（75%），合并SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞等急性肺心病表现2例（16.7%）；X线胸片:肺野透亮度增加6例（50%），局部片状阴影3例（25%）；动脉血气分析：低氧血症PaO2＜60 mmHg12例（100%）；血浆D二聚体酶联免疫吸附法（ELISA）检查：含量＞500 ug/L9例（75%），床边超声心动图检查:有右室壁局部运动幅度降低，室间隔左移，近端肺动脉扩张等明显血流动力学改变6例。
1.1.3 确诊检查
核素肺通气／灌注扫描+双下肢深静脉显影5例，4例为肺多个（7～10个）叶段灌注缺损，与通气不匹配，5例均有下肢深静脉血栓形成；螺旋CT肺动脉造影（CTPA）3例，均为肺动脉主干栓塞；肺动脉造影（PAA）1例，为肺动脉充盈缺损，血流阻断。
1.2 诊断程序
本组均根据临床症状、体征，疑诊急性致死性PTE，进一步行心电图、X线片、动脉血气分析、血浆D二聚体检查及床边超声心动图，待抢救措施齐备后安排确诊检查，包括：核素肺通气／灌注扫描（V／Q）、螺旋CT肺动脉造影（CTPA）及肺动脉造影（PAA），其中一项阳性即确诊。
1.3 治疗方法
1.3.1 一般处理与支持治疗
严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，留置外周静脉套管针，绝对卧床，避免用力，适当止痛等对症治疗，鼻导管或面罩吸氧，应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物，改善低血压及心功能不全，心跳骤停者立即给予心肺复苏。
1.3.2 溶栓治疗
条件允许的情况下尽早开始溶栓，本组9例发病到溶栓治疗开始经历时间40 min～24h，平均6 h。溶栓前充分评估出血的危险性，配血，做好输血准备，其中4例给予低分子量肝素5 000u静脉推注，然后采用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）50 mg加入注射用水50 ml，以输液泵持续静脉滴注2 h，输注完毕用0.9%氯化钠溶液将输液管内药液冲洗入静脉；4例给予尿激酶（UK）20 000IU／kg剂量，持续静滴2 h；1例于肺动脉造影后行导管介入溶栓治疗。溶栓过程中密切观察疗效和出血的并发症，溶栓结束后测定活化部分凝血活酶时间（APTT），小于对照组2倍时开始抗凝治疗。
1.3.3 溶栓后抗凝治疗
低分子量肝素5 000u，皮下注射，1～2次／d。3 d后加用口服华法令，二者重叠应用4～5 d，根据国际标准化比率（INR）调节华法令剂量。
1.3.4 并发症的处理
溶栓治疗的患者有5例出现不同程度的切口渗血，经局部处理及输血治疗后均好转，无感染发生。
2 结果
本组抢救成功7例，症状明显改善，呼吸困难缓解，心率、血压维持在正常水平，PaO2明显提高，4例复查超声心动图基本正常；2例复查核素肺通气／灌注扫描，提示肺通气／灌注正常或接近正常；1例于介入治疗后肺动脉充盈缺损消失，血流再通；7例均门诊随诊或电话随诊至少1年，恢复良好。本组死亡5例，其中3例心跳呼吸骤停者经心肺复苏未恢复自主呼吸及心跳，尸检为肺动脉主干血栓，另2例虽给予静脉溶栓治疗但因休克持续时间较长且加之高龄均于发病24 h内死亡。
2.1 典型病例
患者，男，42岁，双下肢被煤块砸伤4小时于2005年5月11日21时入院，诊断：左股骨干骨折，右胫腓骨骨折。行骨牵引11 d，全身情况及局部皮肤软组织条件好转，在静脉复合麻醉下行切开复位钛板内固定术，手术结束时血压突然下降为72／40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），从此时起无尿，双侧瞳孔散大，直径5.0 mm，光反射迟钝，颈静脉充盈，肺部听诊无明显罗音；心电图示窦性心动过速,130次／分；血气分析：PaO2 48 mmHg，PaCO2 30 mmHg；胸部X线片：右肺野透亮度增加；D二聚体含量＞500ug／L。诊断：急性致死性PTE。立即给予低分子量肝素5 000u静脉推注，继之rtPA 8 mg静脉推注，rtPA 42 mg 30min静脉滴注，同时应用肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等药物，抢救2 h血压升至107／50 mmHg，开始有尿，双侧瞳孔直径3.0 mm，光反射灵敏,4 h尿量800 ml，生命体征较平稳，停麻醉药物，意识转清，拔管回重症监护病房，继续低分子量肝素5 000 u，皮下注射，1次／d，连续14 d；术后3 d口服华法令3 mg／d。切口渗血较多，经输血、局部抽吸、加压包扎后好转。术后7 d行核素肺通气／灌注扫描及双下肢静脉显像：肺通气／灌注接近正常，左下肢深静脉血栓形成。提示急性致死性PTE诊断成立，溶栓治疗成功。继续抗凝治疗，肢体肿胀逐渐消退，术后14 d切口拆线，28 d出院。随访1年恢复良好，无呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状。
3 讨论
3.1 急性致死性PTE起病急骤，临床表现缺乏特异性，其漏诊率和误诊率高，病死率亦高，掌握正确的诊断策略至关重要。
3.1.1 根据临床情况判断PTE的可能性
创伤、骨科手术、各种原因的制动或长期卧床均是PTE的常见危险因素，高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克、不能解释的低氧血症和颈静脉怒张等对急性致死性PTE诊断具有重要的提示意义〔3〕。呼吸困难是由于肺泡死腔增大，通气血流比例失调，以及反射性的支气管痉挛造成的;而短时间内血栓直接阻塞肺动脉会导致心输出量明显下降，引起低血压、休克、晕厥甚至心跳骤停〔4〕。由于引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）特别是下肢DVT，因此要注意是否存在下肢DVT，其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张等，但半数以上的下肢DVT患者无明显症状和体征〔1〕。
3.1.2 结合心电图、胸部X线片、动脉血气分析等基本检查，做出初步判断
有意义的心电图表现为SⅠQⅢTⅢ、电轴右偏、完全或不完全右束支传导阻滞等急性肺心病表现，但更为常见的是窦性心动过速、T波倒置和ST段下降。心电图改变多在发病后即刻开始出现，呈动态变化，为非特异性。胸部X线片多有异常表现，但缺乏特异性，可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加等。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面具有重要作用。动脉血气分析在肺血管床堵塞15%以上即可出现氧分压下降，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2增大。后二者正常可能是诊断PTE的反指征。血气结果完全正常不能排除PTE〔1〕。任何病例首先是临床怀疑，但是因为临床表现为非特异性，仅仅依靠临床表现确诊或除外诊断很难，应当严密观察病情变化进行判断。
3.1.3 对怀疑PTE患者合理安排进一步检查以明确或除外诊断
如果临床评估加上1项或多项非侵入性检查方法，则可明显提高诊断或除外PTE的准确率。超声心动图为无创性检查，可在床边进行，实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力，可直接显示肺动脉主干及其左右分支的栓塞，可与急性心肌梗死进行鉴别诊断，为急性PTE的诊断提供重要依据。D二聚体（Ddimer）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物，结果阴性有助于除外PTE。核素肺通气／灌注扫描（V／Q）是PTE的重要诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损并与通气显像不匹配，同时可行双下肢深静脉显影以明确有无下肢DVT存在。有报道〔5〕V／Q显像结合血浆Ddimer测定可提高诊断的特异性和准确性。CTPA诊断PTE的特异性更强，能够发现段以上肺动脉的栓子，近年来随着仪器和检查技术的发展，有学者认为CTPA可作为PTE的第一步检查〔6〕。肺动脉造影是公认的诊断金标准，但是昂贵有创，严重并发症发生率达1.5%，因此在怀疑PTE时采用非侵入性诊断手段显得尤为重要。
需要强调的是，合理应用辅助检查，掌握时机，尽量做到就地、就近检查，并始终关注生命体征，检查时要有医护人员监护。急性致死性PTE的患者必须贯彻救命第一的原则，边抢救边诊断或先抢救后诊断，检查的目的性要强，尽量少搬动患者。
3.2 治疗
3.2.1 一般处理
要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力以防止栓子再次脱落；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予以安慰并适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂。同时进行监护，严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。
3.2.2 急救措施
吸氧可提高PaO2，合并严重呼吸衰竭可使用经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气。应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。对急性循环衰竭的治疗措施主要为应用正性肌力药物和血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、肾上腺素等。因扩容可能会加重右室扩张进而影响心排出量，故需慎重。
3.2.3 溶栓治疗
溶栓治疗是治疗急性致死性PTE的基本方法，可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，从而消除对左心室舒张的影响，临床症状改善快，并发症少，并降低病死率和复发率。对于危重的、造成循环障碍、需急诊救治的患者，推荐紧急溶栓治疗，且越早越好，尤其是心跳呼吸骤停、晕厥、低血压休克的患者，常常存在肺动脉主干栓塞，常规心肺复苏罕见成功，必须解除肺动脉梗阻才能提高生存率〔3〕，本组心跳呼吸骤停3例常规心肺复苏均未成功即是印证。有证据表明溶栓利于心脏骤停后微循环再灌注，利于神经系统保护，而且心肺复苏时溶栓的风险不会超过溶栓的益处〔7〕。有静脉溶栓抢救急性肺动脉栓塞心跳呼吸骤停1例成功的报道〔8〕。溶栓治疗能快速溶解新鲜或形成不久的血栓，迅速有效缓解症状，改善血流动力学，因此提倡缩短治疗时间窗〔9〕。本组进行溶栓治疗的9例中7例取得良好效果，出院随访亦恢复顺利，2例因有基础病变加之高龄，又处于术后早期（分别为3 d和4 d），确诊及决定溶栓治疗方案经历时间长，虽最终给予溶栓治疗但仍未挽救生命。
重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）属纤维蛋白特异性溶栓药物，溶栓作用强，能更快降低平均肺动脉压，半衰期短，出血的不良反应少，不发生过敏反应。链激酶（SK）、尿激酶（UK）无特异性，在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原，易导致严重的出血反应〔10〕。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期（14 d内）自发性颅内出血。对于急性致死性PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。溶栓治疗的并发症主要为出血，用药前应充分评估出血的危险性，配血，做好输血准备。溶栓前应留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管，溶栓开始前加压包扎已经进行血管穿刺的部位。本组有5例于溶栓后出现不同程度的切口出血，经治疗好转。
3.2.4 抗凝治疗
抗凝为PTE的基本治疗方法，可以有效防止血栓再形成和复发。低分子量肝素（LMWH）血浆蛋白非特异性结合力低，具有生物利用度高，量效关系明确，预期浓度和疗效准确，对APTT影响不明显，无需监测的优点，有效性和安全性远优于普通肝素，对急性致死性PTE须用10 d或更长。在LMWH开始应用后的1～3 d加用口服抗凝剂华法令（Warfarin），二者重叠应用4～5 d。
近年来，骨科围手术期急性致死性PTE的报道较多〔11～15〕，虽然诊治方案基本确定，但病死率仍高。本科年均手术5 000余例，总死亡率低于0.1%，其中因PTE致死的约占30%。提高认识、早期诊断、早期治疗是改善预后，减少病死率的关键。
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作者单位：山西医科大学第二临床医学院骨科创伤组，太原 030001