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【摘要】 ［目的］通过对人工髋关节置换术后脱位的病例进行回顾性的分析。［方法］对本院在1992年1月～2002年3月间行人工髋关节置换术术后脱位的12例病例资料进行回顾性分析。［结果］12例病人中，有9例属软组织松弛，张力失衡所致，占75%。［结论］髋关节周围软组织松弛、张力失衡是术后脱位的主要原因；完善髋关节置换术中的软组织平衡技术，可降低术后脱位的发生率。
【关键词】 人工髋关节置换术 软组织 平衡
人工髋关节置换术作为髋关节重建的一种有效的治疗方法而得到广泛的应用〔1〕，随着材料科学及外科技术的发展，人工髋关节置换术已经日趋成熟。尽管术后脱位的发生率已经大大减少，但仍是一个严重而常见的并发症。本文通过对脱位病例资料的回顾性分析，为有效地预防术后脱位提供依据。
1 临床资料
1.1 一般资料
1992年1月～2002年3月间，共有283例患者（342侧髋）在本院行人工髋关节置换术，其中有12例（侧）发生术后脱位，发生率为3.5%。男6例，女6例；年龄57～88岁，平均（72.5±1.7）岁。
1.2 假体类型
PCA国产京航全髋（臼为骨水泥或非骨水泥，柄为骨水泥）9例，Depuy进口非骨水泥全髋2例，Plus进口非骨水泥全髋（螺旋臼）1例。
2 结果
本组12例随访时间最短10 d，最长6个月，平均1个月。脱位的病人中，有10例属髋关节稳定性差异致脱位，其中9例属软组织松弛，失衡所致，占75%，1例属软组织嵌插，占8.33%，5例属假体位置欠佳，占41.67%。其中1例：男，72岁，术后1.5个月，因髋周软组织失衡脱位。
3 讨论
人工髋关节置换术后脱位的原因很多〔1～2〕，归纳起来可分为两类：一类是髋关节本身的稳定性差；另一类是外伤或活动不当。单纯由于外伤或术后下肢活动不当引起脱位的并不多见，本组仅有2例，占16.67%。因此，大部分脱位的病例与髋关节本身的稳定性差有关。提高髋关节的稳定性就可以减少术后脱位的发生率。
正常髋关节的稳定主要由髋关节的骨性构造、周围肌肉及韧带、关节囊所决定的，而置换后髋关节的稳定主要是由假体本身构造及安放位置、髋周软组织张力决定的。其中，外展肌力的恢复对关节周围的软组织平衡防止脱位和半脱位，恢复近似正常的关节功能及维持长期疗效至关重要〔3〕。假体本身的构造与假体的设计理念有关。头臼不匹配也会造成THR术后脱位。股骨头直径是影响术后关节稳定性的一个因素，直径大的头不易从髋臼中脱出，可以增加关节的稳定性，这是Charnley设计的股骨头直径从22 mm向32 mm转换的原因之一（考虑磨损的关系，现常用的直径为28 mm）。但目前并没有任何理由来证明脱位的发生率与股骨头直径存在明确的因果关系。假体的安放位置及髋周软组织张力的平衡则是由手术技术决定的。本组病人中10例与手术技术有关，这说明手术技术高低是手术后脱位的关键因素。
Lewinnek等分析了300例发生人工髋关节术后脱位的患者发现，髋臼应保持（15±10）°前倾角和（40±10）°的俯倾角。在这一“安全范围”之内，关节脱位的发生率是1.5%，超过这一范围，脱位的发生率提高到6.5%。而保持髋臼的前倾角、外翻角及股骨的前倾角在“安全范围”之内，只要固定好病人的体位，充分暴露好髋臼，安好定位器，是不难达到的。而且即使假体安放在“安全范围”之内，若髋周软组织松弛、张力失衡，仍易发生脱位，本组就有4例属此种情况。另外还有一些病例假体安放位置稍差，如髋臼前倾角稍大，前倾角不足，甚至稍有后倾，但脱位复位后，经假性关节囊的形成，肌肉张力调整平衡后，仍可有良好的功能，而且不再发生脱位，本组中5例属于此种情况。
Pierchon通过CT检测已脱位和不脱位2组病例的髋臼假体和股骨假体位置后提出：肌肉平衡差是脱位的主要因素。另有文献报道，75%术后脱位患者的髋关节周围软组织张力严重减退。Dorr研究发现外展肌无力是脱位髋关节的突出特点，他建议术前对患者行髋部肌力强度的临床评定。Morrey BF及Megrory BJ等学者都强调软组织张力对预防全髋术后脱位的突出作用。这些均说明人工髋关节置换术中髋周软组织张力平衡是髋关节稳定的重要因素，预防术后脱位关键在于保持髋周软组织张力平衡，使得髋关节处于稳定状态。
根据上述脱位病例的分析，作者认为人工髋关节置换术后脱位主要原因是髋周软组织松弛、张力失衡，而造成髋周软组织松弛、张力失衡的主要原因是术中软组织松解过度、修复欠佳及缺乏有效股骨颈缩短。前二者可以引起髋周软组织绝对松弛，而有效股骨颈长度缩短（髋臼假体植入位置太高或太偏内侧，或者选择的股骨颈长度过短，股骨假体植入在内翻位，股骨距去除过多时，会引起股骨颈有效长度的缩短，又称“Eftekhar”概念），可导致髋周软组织相对松弛、张力失衡，造成髋关节失稳，易脱位。
要想做到髋周软组织张力平衡应注意以下几点：（1）术前详细了解：①有无既往手术史，尤其是有无患侧髋关节置换史，Mayo医院报道既往有髋关节手术史的病人，术后脱位的发生率为4.8%，是对照组病人脱位发生率的2倍〔4〕。本组病人，1例有既往患侧髋关节融合病史，1例有患髋关节置换史，1例有髋臼骨折切开复位内固定史，1例术后脱位后再手术，术后又发生脱位。考虑原因，系既往手术使得髋周软组织瘢痕形成，导致置换手术过程中关节周围广泛的软组织松解和患肢长度恢复不当所致；②患髋软组织情况，有无肌麻痹、无力，有无挛缩等；③患肢的长度，较对侧短缩多少；④X线片上髋臼中心的移位及边缘增生的情况。（2）术前计划：仔细测量、评估，了解手术的难度，做好充分准备，需要掌握的几个数值：①所需假体的大小；②髋臼中心的位置及需打磨的深度；③股骨距需保留的长度；以上三点都与术中的有效股骨颈长度有关。④患肢需延长的长度。（3）根据病人和自己的条件选择自己熟悉的手术切口、手术入路及假体种类。（4）术中严格规范操作，尽量保持髋臼的前倾角、外翻角及股骨的前倾角在“安全范围”之内，尤其要注意预防有效股骨颈长度缩短。（5）术中操作时应注意以下4个步骤：①暴露时尽量减少损伤，按术前计划保留股骨距的长度；②暴露髋臼后，先去除增生的骨赘。对于患肢短缩小于3 cm的病例去除骨赘后，下肢长度基本可以恢复，没有必要进一步进行软组织的松解；③安好试模复位后，活动髋关节查看髋周软组织张力情况，若过紧或复位困难，则需进一步松解髋周软组织，松解时也应逐渐松解，边试边松解，对于有肢体短缩及软组织挛缩的患者术中松解更应注意，无谓的软组织松解应慎重，若过松则可增加股骨头假体的长度或股骨柄的大小，以保持髋周软组织的张力，维持髋关节的稳定性；④术后要仔细修复髋周软组织。
综上所述，髋关节周围软组织松弛、张力失衡是人工髋关节置换术后脱位的主要原因。适当的髋周软组织松解及保持髋周软组织张力平衡可以降低术后脱位的发生率。
【参考文献】
〔1〕 Ritter MA,Harty LD,Keating ME,et al.A clinical comparison of the anterolateral and posterolateral approaches to the hip［J］.Clin Orthop,2001，385:9599.
〔2〕 SanchezSotelo J,Betty DJ.Epidemiology of instability after total hip replacement［J］.Orthop Clin North Am,2001，32:543552.
〔3〕 史振才，李子荣，介国斌，等.全髋关节置换术的软组织平衡［J］.中国矫形外科杂志,2005，13（4）:306309.
〔4〕 宋树春，陈成亮，潘玉林，等.全髋关节置换术后早期脱位的病因及防治［J］.中国矫形外科杂志,2003，11（18）:加页3.
作者单位：武警烟台边防医院，烟台 264000；烟台市烟台山医院骨科，烟台 264001