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髋关节发育不良（DDH）的全髋置换不同于一般全髋置换。从作者经治的61例76髋置换的经验和体会，髋关节发育不良的解剖特点决定了全髋置换（THR）的特殊性，稍不慎，就会造成不良后果。医生不仅必须面对发育不良的髋关节，同时还必须制定适于这类畸形的手术方案、假体安置和功能重建后的评估。因此，每一个病例都是一个系统工程。DDH在近年积累的经验表明，实施THR的对象都是DDH成人髋关节炎和疼痛、跛行是这类患者迟早出现、不可逾越的厄运。因此，笔者认为面对渴求获得正常人的功能康复，实施THR重建术，必须充分考虑患者的要求与术者可能提供的目标，从生物力学常规告诫术者应该努力达到如下目标：（1）尽可能真臼重建，尤其是单侧脱位者；（2）不仅注意纠正跛行，还要注意外展肌的平衡；（3）术后再脱位倾向的消除；（4）复位、肢体延长对血管、神经的牵拉伤；（5）真臼与假臼骨质量；（6）真臼中心与复位后股骨头运动中心之间的差距，对术后THR的稳定性和存活寿命的影响。
必须认识传统的方法对DDH重建手术的不足是：（1）难以获得确切的初始与中远期稳定；（2）移植骨被吸收；（3）髋关节不稳定；（4）聚乙烯内衬偏薄，易于磨损；（5）髋关节旋转中心异常；（6）难以保留髋臼内壁骨量。
传统的方法中，多采用截骨术、融合术、复位术和简单THR等，由于跛行加重导致患者生活半径趋小，劳动能力逐渐丧失，主要是易脱位和疼痛再发生。
明确DDH的解剖异常，有助于理解重建术的每一项细节完善性，从而防范发生。
（1）髋臼侧解剖异常：①真、假髋臼；②真臼浅、小，充填纤维脂肪组织，矢径＜前后径；③倾角异常；④臼前壁外上方骨缺损，髋臼壁薄；⑤骨质疏松明显等。
（2）股骨侧解剖异常：①股骨颈缩短、外翻；②股骨颈前倾度增加，甚至可＞90°；③大转子后旋；④髓腔细小或畸形，左右径＜前后径等。
（3）髋周组织改变：①关节囊拉长、增高，可与外展肌黏连；②外展肌横向走行、功能不良；③髂腰肌肥厚；④腘绳肌、内收肌、股直肌短缩；⑤下肢短缩0.5～6 cm。
本组61例DDH，76髋采用Link假体置换，经术后平均5年7个月随访，其中植骨51例（64髋）均愈合，经Harris评价法，优（＞90）40例（50髋），良（80～89）14例（19髋），尚可（70～79）7例7髋，无失败（＜70）病例，优良率88.85%。无脱位和感染。生物性固定58例72髋占95%。术前Harris评分43，术后86.4。
现复习文献，将髋臼重建作为重点，同时对股骨侧重建和软组织处理三个方面分述于后。
1 DDH的髋臼处理
髋臼处理原则是：
（1）追求髋臼的真臼重建，恢复髋关节正常解剖关系，使旋转中心正常或接近正常；（2）维持骨性髋臼结构的完整；（3）为人工髋臼提供足够的骨性覆盖；（4）为人工髋臼提供坚强的固定。
较多文献指出按Crowe分型的髋臼重建：①CroweⅠ型：多用标准方法常规锉臼、置杯，髋臼旋转中心内移，避免上移，增加髋臼假体覆盖（≥70%）；②CroweⅡ、Ⅲ型：首选真臼，困难时，髋臼旋转中心上移少许，在假臼重建，或真臼过渡内锉，或人为造成内壁内陷成型术；③CroweⅣ型：多真臼重建，超小号臼杯，锉臼应以臼窝和泪滴为标志，不破坏臼前、内壁，最后反向旋转压实。
1.1 不植骨骨水泥真臼固定髋臼杯
单纯骨水泥髋臼不植骨固定以其高失败率以致临床应用有所减少。Mackenzie等一组10～21年的骨水泥型髋臼不植骨的临床结果，其髋臼真臼重建，髋臼上方骨缺损用骨水泥充填，其厚度可达20 mm以上，随访示髋臼的无菌性松动率高达26%。Okamoto等对照随访了两型轻度DDH患者，A组采用第1代骨水泥技术，而B组则应用现代骨水泥技术，B组髋臼假体的背面帽状突起可用于骨水泥的加压，其A组5年失败率为21.6%，10年失败率达27%，而B组13年随访仅松动1例。作者认为髋臼单纯骨水泥重建技术的失败主要是早期失败，骨水泥技术的改进大大提升了髋臼生存率，但该技术最好用在畸形程度比较轻的，髋臼侧骨缺损不严重的患者，综合Mackenzie的建议髋臼上方的骨水泥层厚度不宜超过20 mm，主要术前选择合适的适应片有助于生存率的提高。
1.2 植骨
骨水泥髋臼结合植骨的做法最先由Harris和Crothers在1976年提出应用，此后该技术得到了广泛的应用。Shinar等有效随访70例骨水泥固定臼杯联合结构性骨移植患者，平均随访期16.5年，结果25例（36%）因无菌性松动而翻修，18例（26%）高失败率的两大危险因素，分别是低于56岁的低龄置换和移植骨覆盖面积过大，对于后者作者发现移植骨覆盖在30%以下组13.5年失败率为13%，而低于50%组16.5年失败率升至17%。Kobayashi等随访37例DDH骨水泥联合结构性植骨重建平均19年，所有的髋臼均获良好的临床效果，无一翻修和放射学松动，该报道引起大家广泛重视。作者指出该组患者置换时平均57岁的相对高龄固然是取得成功的因素之一，此外还强调了真臼位重建和植骨覆盖处理技术。如果上方的覆盖缺损达5 mm以上，应使用结构性植骨解决覆盖问题，注意移植骨的覆盖面积不宜超过臼杯的50%；如果真臼位重建可能超过50%时可采用髋臼内移伴适当上移来避免髋臼50%以上的移植骨覆盖。Kobayashi等次年还提出髋臼上移的标准，即当真臼位重建时，若臼杯的最高顶点无法获得真臼髋骨的覆盖，那么需要上移直至顶点获得真性髂骨的支撑。总之，随着骨水泥技术的进步，近年的报道多表明运用骨水泥髋臼联合植骨的方法对于病变较轻的DDH基本能取得良好的长期随访结果，但对于重度病变的效果报道结果不一致。
1.3 Crowe Ⅲ、Ⅳ型骨水泥固定的松动和移位
Numair等将有效随访的182例DDH分组，Crowe Ⅲ型以下136例，Crowe Ⅳ型42例，平均随访9.9年，发现2组柄的翻修率没有差别，而髋臼翻修率分别为9%和15%，因此作者认为骨水泥髋臼技术对于Crowe Ⅳ型患者仍需进一步的研究改进。Stans等测量了90例Crowe Ⅲ型的骨水泥髋臼位置，该组患者随访16.6年无菌性松动率达53%，测量发现松动组比起未松动组髋臼中心的位置偏外、偏上，即以原髋臼中心为原点，松动组外移和上移平均值分别达9.27 mm和10.41 mm，而未松动组仅为3.09 mm和3.55 mm，2组有显著性差异。Hartofilakidis等对84例高位脱位患者进行真臼位重建，随访结果强调了真臼重建的必要性外，术中保证真性髋臼的覆盖率在80%以上是取得成功的关键因素，其5年生存率可达92.4%，而10年生存率亦达88%。Kerboull等对118例Crowe Ⅳ型患者进行长期随访，其中有效随访86例平均在16年以上，其20年的生存率达78%，取得良好效果。其除了采用真臼位重建的方法，还强调了小直径假体的重要性，并且采取的全部是42 mm外径以下的臼杯和22.2 mm的股骨头。病例中37例因此避免了植骨，而于81例采用了自体骨移植技术均获得了满意的覆盖和愈合。
1.4 生物固定
到20世纪80年代中后期，许多学者开始使用非骨水泥髋臼重建技术，到目前尚未见大宗病例长期随访的结果，而短、中期的报道均显示了其良好的临床效果。Barrack等对10例DDH非骨水泥加植骨短期随访3年，无失败病例。Yamaguchi等报道了18例患者非骨水泥臼杯短期随访3.3年的临床结果，其中10例Crowe Ⅳ型患者中2例因臼杯外上方松动而翻修，其余均获得满意的疗效，而造成翻修的主要原因作者认为髋臼在真臼高度重建时过于外置，离Kohler线距离分别达8 mm和15 mm。Spangehl等对44例患者进行中期随访7.5年，仅4例翻修，除了1例为无骨溶解的松动外，2例因聚乙烯磨损造成骨溶解，1例则因髋臼支撑骨的骨折。Shetty等应用以涂层的髋臼，15例患者平均随访10年，临床效果良好，没有翻修，亦没有臼杯的移位和大于2 mm的透亮带。Anderson等则对一组表面微孔的非水泥臼杯重建病例随访，24髋平均83个月，除了4例死于其他疾病外，余20例没有松动、翻修以及臼杯的移位。比起骨水泥型，非骨水泥重建一方面本身有利于髋臼骨量的保留，而自体植骨的高愈合率则更加保证了髋臼的骨量，为中年的DDH患者日后翻修奠定了良好的基础。Spangehl等在其翻修的4例患者有3例选择普通非骨水泥臼杯翻修即可获得满意的初始稳定而避免使用了加强杯。Shetty等还推荐使用小直径臼杯来进一步避免植骨术中在泪滴水平确定真臼位置后，强调选择38～40 mm的磨锉开始新臼塑形，期间注意保留髋臼前后柱的完整，选用的假体最大外径不要超过48 mm，这样可满意解决大部分患髋的覆盖问题；只有在术中经试模后真臼覆盖在70%以下，才考虑植骨。此外，小臼杯带来较小的聚乙烯容积磨损量适合DDH患者年龄偏小而活动量大的特点，有助于延长假体寿命。Ito等同样认为非骨水泥重建时有助于避免植骨，其81例髋中仅15例由于在术中髋臼的覆盖率不足60%才选择了植骨。该组患者随访10.6年仅2例髋臼因反复脱位而翻修，并没有出现无菌性松动病例。为进一步避免植骨或提高髂骨的覆盖面，Matsumoto等还采用髋臼内壁截骨技术将股骨头中心内移，术中初步磨锉以后，用圆凿作出直径为3 cm的内壁骨块，保持骨膜完整性的前提下内移，骨块周围用松质骨嵌压在骨膜下植骨，再次磨锉后植入非骨水泥臼杯；作者将该技术用于严重骨缺损的患者，其12例3.3年随访结果满意，没有假体失败，移植骨在术后6个月内均愈合。
综上所述DDH全髋置换术的难点之一，是髋臼侧的重建采用骨水泥或非骨水泥重建是否都可以达到满意的短、中期成功率。但是事实表明骨水泥型的长期生存率尚不甚满意，而非骨水泥型重建由于应用时间有限，中期生存率尚有待进一步观察。无论采用哪种髋臼假体，真臼位置的重建已经得到了广泛的认可。Haddad和Hartofilakidis等指出高位髋臼重建固然有操作简单，避免植骨，避免坐骨神经并发症等优点，但其术后臼杯背侧高剪力造成了高的松动率；术后由于股骨颈和坐骨容易撞击以及小臼杯内衬比较薄等特点促使较高的潜在脱位率；软组织不平衡，外展力臂过短造成髋臼过渡承重容易造成失败；骨量无法恢复而造成翻修困难；此外，还存在术后肢体不等长，跛行，外展不满意等缺点。但是，真臼处的重建中心并不是越接近解剖位置越好，为避免过大移植骨的覆盖而进行适当的内移和（或）上移是必要的，至于移位的尺度尚未形成统一的标准，有待进一步研究。
1.5 植骨源问题
采用骨水泥和非骨水泥髋臼的重建，大多数研究者选择植骨来解决髋臼覆盖并补充骨量，而自体股骨头成为最常用的植骨来源，只有少数情况才采用异体骨进行移植。然而异体骨的效果要明显差于自体骨。Shinar等对照随访16.5年，自体结构骨移植失败率为29.1%（16／55），而异体骨移植失败率高达60%（9／15），后者失败的主要原因为假体因骨吸收和塌陷而松动。而自体骨移植尽管基本能获得放射学上的愈合，但是由于缺乏尸解和组织学依据，移植骨块是否能得到完全的血管化仍需进一步的研究。Ito等发现其15例植骨患者有6例在术后的5年内臼杯向上平均迁移了4.5 mm，外展角增大平均3°。Maloney等同样观察到在部分植骨的病例中术后臼杯出现了迁移，这种迁移出现在术后早期，迁移幅度随着时间的推进而下降，一般在术后24个月内结束，此后该位置可稳定的维持10年左右。2位研究者均认为该现象可能来自移植骨血管化不充分而出现了部分自体吸收所致。为此，Delimar等建议使用带旋髂深动脉的自体髂骨块转移的方法来解决移植骨块的血管化问题，以求降低移植骨吸收、崩塌和覆盖率过大带来的失败问题。但该方法手术创伤增大，时间增加，软组织破坏增加，目前仅初步应用而尚未有大宗病例长期随访的结果，是否有必要采用尚需进一步研究。
1.6 特殊杯设计
除了常规半球型设计的骨水泥和非骨水泥杯以外，近年尚有部分研究者应用了一些特殊设计的臼杯。Perka等使用表面喷砂处理的螺纹臼杯取得了良好的临床效果，其121例患者平均随访9.3年，生存率达97.5%。术者认为螺纹杯良好的骨锚固能力使得在术中只要保证1圈以上的螺纹和髂骨稳固锚定就可获得满意的稳定性，从而即使上方骨缺损严重的患者通过臼杯的内移一般均可避免植骨，其121例中无一植骨。Gill等将Muller臼顶加强环联合骨水泥臼杯用于DDH置换，87例患者随访9.4年虽有10例失败，但因臼杯松动而翻修的仅2例。作者认为加强环的良好稳定性可以降低臼杯因骨吸收而发生臼杯迁移而松动。Pitto等对27例患者使用Ganz加强杯，2年结果仅1例因创伤而翻修，获得93%短期成功率，其余未见临床和放射学松动。作者认为严重骨缺损的，特别是有过既往手术史（上述病例中16例做过各种截骨矫形手术）的患者应用该假体重建有一定的优势，该假体植骨块的稳定性较高，有利于骨融合，还避免了聚乙烯背侧磨损，有利于降低骨溶解的发生，有利于假体远期稳定性。
髋臼内陷植骨术（Yoo,1989）目的是扩大臼容积，维持旋转中心，改善髋关节力学环境，有一个骨性臼底，避免使用小直径臼杯。但骨强度受损，旋转中心内移，远期疗效欠佳。有些学者指出未能看好这一前景。
2 股骨侧重建问题
股骨侧重建的原则是：
（1）CroweⅠ、Ⅱ型按标准方法重建，选择常规假体；
（2）Crowe Ⅲ型和Ⅳ股骨上段畸形严重，髓腔细小，或伴扭转、变形：①争取真臼安杯；②有时需要施行股骨上段缩短截骨来缓解股血管、神经的紧张；③股骨畸形Crowe Ⅳ型，由于髓腔畸形问题：这种严重畸形即使施行了切骨，有时也未必能缓解，必须设计合适的柄匹配髓腔畸形，或劈开股骨+异体骨板是不得已为之。
2.1 转子下截骨给置换带来困难不比髋杯植入真臼的困难小
Hartofilakidis等指出股骨侧重建的要点是纠正过大的前倾，避免内外翻，并恢复肢体的等长。而做到上述几点并不容易，需选择合适的假体，正确的手术技术和良好的截骨处理。在假体的选择上，Haddad等指出大多数CroweⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者使用普通的股骨假体，而是否采用骨水泥固定则视骨质疏松、髓腔形态等情况来决定；而Ⅳ级者，需要用直、细且具有限中段弯曲度的股骨假体。因为在截骨水平以下已没有距状突起和近中段股骨曲度；当前倾大于40°或者肢体不等长在2 cm以上，需要行截骨处理，在选择假体时以非骨水泥柄和股骨颈角度可调式假体为首选。当然一些术者还尝试了一些特殊设计的假体。Perka等应用了ZweyMuller粗大的非骨水泥直柄，87例9.4年仅2例出现柄的松动而翻修。Amstutz等甚至对74例患者采用了表面置换，短期随访4.2年有5例失败而翻修。术者认为表面置换用于DDH是可行的，其保留的骨量在给予翻修手术时改为传统的置换技术更为有利。对年轻的DDH患者非常有价值。但是注意病人的严格筛选，避免在股骨颈和头骨量不足伴骨囊肿形成的患者、以及股骨严重畸形前倾者中应用。
2.2 改进假体柄设计或劈开股骨
正确的手术技术被认为越来越重要，Okamoto等认为尽管骨水泥技术、假体设计均得到有效提高，但柄的松动率仍然没有改观。他认为股骨近端的形态异常使得柄的置入技术要求更高。正确的假体位置是影响长期稳定性的关键因素。Hartofilakidis等指出术中髓腔准备是手术难点之一。要获得良好的稳定性，则必须在扩髓时注意小心缓慢的手动扩髓，并保征骨皮质完好不骨折，并保证术中骨水泥层厚度充分。若髓腔狭小的连最小的假体柄都无法插入，可以考虑将股骨干近端约8～10 cm的长度做个前后径的劈开，在劈裂处进行骨移植或骨板加强，进行环扎或螺钉固定。
2.3 股骨截骨方式与初始稳定假体应用
将上移的髋臼重建在真臼水平。当下移尺度大于3～4 cm，一般采用股骨截骨来避免坐骨神经和股血管的并发症。股骨短缩截骨技术包括阶梯状截骨术、横向截骨术、双人字截骨及斜行截骨术等，而阶梯状截骨术因其良好的抗旋转性得到大多数术者的推荐。Sener等对26例Crowe Ⅲ型以上患者行阶梯状截骨并加用短缩截骨片钢丝环扎，平均随访48个月获89.2%的优良率。其强调外侧应截近端，内侧截远端并内侧截骨面和小粗隆的距离控制在2～5 cm内有助于截骨的愈合。Dellavalle等对6例阶梯状截骨患者随访50个月，5例在术后4～15个月内得到了愈合，1例骨不连形成。作者提出为提高愈合率应选择良好初始稳定、广泛多孔的长柄非骨水泥假体为优，同时术中避免广泛的剥离，钢丝环扎固定强度要确切，使近端骨块得到坚强固定并尽量提高截骨面的接触范围。Bruce等认为阶梯状截骨并不是最理想的，手术难度大的同时还容易造成假体和骨接触不稳固，同时假体容易置于内翻位。提供了一种新的截骨短缩技术，即选用以SROM为代表的远端直径一致的长非骨水泥柄，扩髓长度应该包括假体和短缩长度的总和，并保证远端扩髓的直径一致，然后先将假体置入，使假体起一个髓内钉的作用，然后在假体周围线锯结合骨刀进行环形截骨并劈裂截骨块取出，此时便可轻松调整异常的前倾，满意后将假体向远端进一步敲入使截骨端靠拢，在截骨端植松质骨并在上下行钢丝环扎避免劈裂，其应用9例随访56个月没有失败和并发症，所有的截骨端在术后12周内全部愈合。
3 髋周软组织松解
髋关节周围软组织处理的目的主要包括两方面，首先是松解使股骨头能下移至真臼水平；第二是恢复髋关节周围肌肉功能使术后获得满意的功能。大多数研究者认为髋臼周围软组织松解的尺度满足股骨下移在3～4 cm即可，这样坐骨神经和股神经是比较安全的。但Kerboull等认为只要处理得当并在术中监测坐骨神经张力，即使下拉达7 cm也是安全的，其提出需要松解的主要包括关节囊、瘢痕组织、骨赘，而并不主张行广泛的肌腱松解，因为这样会严重影响其术后髋关节功能。Sener等提出了髋关节周围软组织松解的步骤，即首先考虑关节囊和瘢痕的全切除，其次可将上部臀大肌粗线附着点松解和内收肌切断，如果复位后仍很紧张，则松解股直肌和缝匠肌，不满意再松解梨状肌，最后如果仍很紧张则松解包括股薄肌和股二头肌在内的腘绳肌腱在坐骨结节上的附着点，而臀中肌和髂腰肌则需要保护，一般不做松解。
此外，在DDH患者由于髋臼的上移，同时由于既往手术干扰和大粗隆发育异常而增大；大粗隆的顶点可高于股骨头的中心点，外展肌的方向趋向水平，肌力最差。如何恢复良好的外展肌功能对患髋术后功能和稳定有积极影响。Paavilainen等使用粗隆远移术将大粗隆截骨保护好臀中肌止点后，将粗隆下部分股骨切除，由大转子顶部向远外侧移位固定，同时延长外展肌，使其行程接近纵向，同时增加偏心距来增大外展肌力臂，报告称取得良好疗效。Hadad等认为外展肌延长有困难，则可以采用臀中肌腱的“Z”形延长术。不过，无论使截骨和肌腱延长都可能造成髋关节负重功能延迟带来康复不利影响。
从目前看，对DDH的观察和分析，取得的共识比较深刻，比较一致，但必须依据病人的基本情况，采取合理的有针对性方针，是获得中、长期稳定疗效的保证。
作者单位：宁波大学附属宁波第一医院宁波市骨科研究所 浙江，315010