一期应用交锁髓内钉和/或AO外固定架治疗双侧胫骨骨折

【摘要】  　　［目的］探讨一期应用交锁髓内钉和／或AO外固定架治疗双侧胫骨骨折的临床价值和相关问题。［方法］回顾性分析自1998年4月～2006年1月间一期应用交锁髓内钉和／或AO外固定架治疗双侧胫骨骨折33例66肢。男26例，女7例；平均34.4岁。闭合骨折按AO／ASIF分型：A型9肢；B型13肢；C型17肢。开放骨折按Gustio分型：I型10肢；Ⅱ型6肢；ⅢA型5肢；ⅢB型4肢；ⅢC型2肢。受伤至手术时间平均为5.5 d(3 h～12 d)。［结果］随访6个月～3年，平均16个月。66肢均达骨性愈合，骨折平均愈合时间：闭合性骨折16周，开放性骨折18周，4肢延迟愈合。3肢发生浅表感染经保守治疗痊愈。按JohnerWruh评分标准，结果：优19例，良11例，可3例。优良率为90.9％。无脂肪栓塞综合征、深部感染，内固定失效及畸形愈合发生。［结论］一期应用交锁髓内钉和／或AO外固定架治疗双侧胫骨骨折操作简单，骨折端血运破坏少，固定确切，骨折愈合率高，可早期功能锻炼且疗效满意。固定方式应根据骨折类型选择最佳方法。

【关键词】  交锁髓内钉 外固定架 胫骨骨折 治疗结果

　　Surgical treatment of bilateral tibial fracture with interlocking intramedullary nail and/or AO external fixator∥

　　ZHANG Haibo,ZHANG Shiqing,LIU Rui.

　　Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Kaifeng City,Henan 475000,China
   
　　Abstract：［Objective］To evaluate the clinical value and relating problems in treating bilateral tibial fracture by using interlocking intramedullary nail and/or AO external fixator.［Method］Totally 33 patients of bilateral tibial fracture treated with interlocking intramedullary nail and/or AO external fixator from April 1998 to January 2006 were retrospectively reviewed.There were 26 males,7 females,with an average age of 34.4 years.According to the AO/ASIF classification,there were type A 9 limbs,type  B 13 limbs and type C 17 limbs.According to Gustilo classification there were type Ⅰ 10 limbs,type Ⅱ 6,ⅢA 5,type ⅢB 4 and type ⅢC 2.Duration from injury to operation was 5.5 days(3 hour～12 days). ［Result］All patients were followed up for 6～36 months,with the average time being  16 months.All fractures had bon union.The union time averaged 16 weeks in closed fractures and 18 weeks in open fractures.Delayed union occurred in 4 limbs.There were 3 limbs of superficial infection.The results were excellent in 19 cases,good 11 cases,fair 3 cases according to the criteria of JohnerWruh.Rate of excellent and good result was 90.9%.No fat embolism syndrome,deep in fection,failure of fixation and malunion were not found in this group.［Conclusion］The advantages of interlocking intramedullary nail and /or AO external fixator in treatment of bilateral tibial fracture has advantages of easy performance,reduced destruction of blood supply to the fracture ends,rigid fixation,high union ratio of fractures,promotion of early functional extercise and satisfactory effect.The selection of the fixation device should be adopted according to the types of the fracture.
   
　　Key words：interlocking intramedullary nail;  external fixator;  tibial fracture;  outcome

　　随着交通运输业和建筑业的发展，交通伤和高处坠落伤不断增多，高能量损伤所致的双侧胫骨骨折随之常见。双侧胫骨骨折常合并有严重的软组织损伤。传统的AO钢板螺钉内固定并发症发生率较高。如何将微创理念引入对此类损伤的救治显得十分重要。本院从1998年4月～2006年1月一期应用交锁髓内钉和／或AO外固定架治疗双侧胫骨骨折33例66肢，对本组病例进行回顾性分析，总结其临床应用经验，分析相关注意事项。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
       
　　本组33例，男26例，女7例；年龄19～65岁，平均34.4岁。均为新鲜骨折。受伤原因：交通伤23例(占69.7％)，坠落伤6例(占18.2%），摔伤2例(占6.1％)，砸伤2例(占6.1％)。存在合并伤(头、胸、腹)或双侧胫骨骨折以外其他部位骨折6例。骨折部位：胫骨上段10肢，中段29肢，下段27肢。闭合骨折39肢，按AO／ASIF分型：A型9肢，B型13肢，C型17肢；开放骨折27肢，按Gustilo分型：I型10肢，Ⅱ型6肢，ⅢA型5肢，ⅢB型4肢，ⅢC型2肢，其中双侧均为开放性骨折8例。从受伤到接受手术治疗时间为3 h～12 d，平均5.5 d。

　　1.2  治疗方法
   
　　双侧或单侧为开放骨折者均在伤后8 h内急诊行彻底清创、交锁髓内钉和／或AO外固定架固定术；双侧均为闭合骨折者，若无合并伤均在伤后5 d内行双侧交锁髓内钉内固定术，对伴有合并伤者伤后即行双侧跟骨牵引并于伤后12d内病情稳定后行双侧交锁髓内钉内固定术。骨折类型与内固定方法见表1。39肢闭合骨折在C型臂X线机透视下行闭合复位或小切口复位，有限扩髓后静力交锁，16肢开放骨折则行非扩髓和静力交锁；11肢开放骨折行AO外固定架治疗。本组开放骨折均Ⅰ期关闭伤口，包括直接缝合伤口或皮瓣转移覆盖创面。典型病例见图1～2。

　　表1  胫骨骨折不同类型与固定方法（略）

　　图1  双侧胫骨骨折术前X线片(右侧为开放骨折，左侧为闭合骨折)（略） 

　　图2  双侧胫骨骨折术后X线片（略） 

　　2a.右侧GustiloⅢA型骨折采用AO外固定架结合1枚螺钉固定治疗  2b.左侧AO／ASIF C型骨折采用有限扩髓交锁髓内钉治疗

　　1.3  术后处理
       
　　常规使用抗生素和双侧患肢抬高。注意观察胸部是否出现不适和体温变化，定期复查血小板。术后1 d行股四头肌及小腿三头肌等长舒缩活动。定期做双上肢伸展扩胸运动和深吸气。使用交锁髓内钉固定的肢体术后用小腿支具保护；使用AO外固定架固定者术后针孔护理，每日检查固定架各固定螺丝的松紧度。早期负重只允许保持坐位双侧足趾点地；术后4～6周，骨折端接触良好的患肢在其能够耐受的限度内保持坐位全足着地逐渐增加负重，而胫骨粉碎骨折患肢，术后X线片显示骨痂形成后才允许其在能够忍耐的限度内保持坐位全足着地逐渐增加负重。

　　2  结果
   
　　本组33例随访6个月～3年，平均16个月。66肢均达骨性愈合，无皮肤坏死。39肢闭合骨折平均愈合时间为16周(10～22周)，无延迟愈合及感染发生；27肢开放骨折平均愈合时间为18周(12～34周)，4肢延迟愈合(以6个月为标准)，经继续静力固定8周骨性愈合，3肢伤口发生浅表感染，经保守治疗痊愈。最终结果评定按照JohnerWruh评分标准［1］，优19例，良11例，可3例，差0例，优良率为90.9％。本组未发生脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)、骨筋膜室综合征、深部感染、内固定失效及畸形愈合等并发症。

　　3  讨论

　　3.1  双侧胫骨骨折的临床特点
   
　　(1)高能量损伤如交通伤和高处坠落伤是主要的致病因素，本组占88.9％；(2)因受伤机制不同，每一病例的损伤由不同骨折类型组成；(3）双侧胫骨骨折属创伤严重的多发骨折，当患者合并休克、肺挫伤或其他脏器损害时，脂肪栓子进入肺后可能导致肺功能损害即发生FES；(4)对固定器械的选择和操作技巧要求较高，适应证选择和操作不当会增加感染、坏死、骨外露、骨折不愈合和双下肢关节僵硬等并发症的发生率。

　　3.2  一期应用交锁髓内钉和／或AO外固定架治疗的优点
   
　　同双侧股骨干骨折［2］相似，双侧胫骨骨折一期有效固定可减少出血和组织的耗氧量，减少FES的发生机率，  给全身治疗和护理创造有利条件。交锁髓内钉和AO外固定架均操作简单，可缩短一期治疗双侧胫骨骨折的手术时间。钢板螺钉内固定后局部皮肤张力增大，尤其是对于胫骨开放骨折不利于伤口闭合，易引起皮肤、软组织坏死，导致钢板外露和骨不连。微创是一种新理念，强调微创外科技术的运用和保护骨折端局部血运的重要性［3］，目的在于减少治疗带来的进一步创伤和对体内生物环境的进一步破坏。交锁髓内钉固定对骨折块骨膜和骨折端软组织血运干扰小，避免了不必要的植骨，对患者全身影响小［4］；使用外固定架固定物远离骨折处避免骨折处的血供和软组织损害［5］，二者都具有切口远离骨折端、保护骨折局部血供等微创特点，如运用得当均是较好的微创术式［6～7］，加速双侧骨折愈合，有利于双侧膝踝同期行关节功能练习。

　　3.3  两种固定方法的适应证选择
   
　　交锁髓内钉固定的力轴位于骨髓腔，比单边固定的外固定架更符合正常管状骨的生物力学特性［8］，是治疗长骨骨干骨折的最佳固定方式，可用于治疗所有胫骨闭合骨折和Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型开放骨折。开放骨折不适于一期髓内钉固定的观点已经改变，大量的临床报道表明感染率并未因此而增高，而且其疗效也更加满意，但对Gustilo ⅢB、ⅢC型开放骨折则需慎重［9］，作者认为在Gustilo ⅢA、ⅢB、ⅢC型中使用交锁髓内钉易使局部的感染扩散至髓腔，均不宜应用，而外固定架固定便于创口冲洗和创口换药，有利于软组织修复和创口愈合，适合各类Gustilo Ⅲ型骨折的治疗。

　　3.4  治疗体会
   
　　(1)由于胫骨邻近的膝，踝关节的运动轴为近于冠状面的绞链式关节，故小腿骨折后如有旋转畸形愈合则功能代偿较困难，复位骨折时尤应注意纠正胫骨的旋转移位。开放骨折感染发生率，一方面决定于软组织受损伤程度及污染程度，更重要的是对软组织是否做到了正确处理［10］，如利用原挫伤较重的挫裂口不能有效复位，需再扩大延长此伤口进行骨折复位时，则应将原皮肤挫裂口局部清创后先关闭，再在小腿前外侧另作切口暴露骨折断端并复位，这样可大大减少伤口感染、坏死及骨外露的可能性，同时手术操作应遵循骨膜外进行的原则，减少因骨膜广泛剥离而对骨折块血运的影响；(2)有限扩髓交锁髓内钉(limited  reamed  interlocking intramedullary nail，LRIIN)兼顾到了骨折的血供与稳定，不追求过度扩髓以增加骨接触面，仅依据X线片上最狭窄处选择略大一些的髓内钉进行适度扩髓，且扩髓速度放慢、次数减少［11～12］，简化了扩髓的步骤，有利于骨愈合和预防血管栓塞等。本组所有闭合骨折均应用LRIIN进行内固定。非扩髓交锁髓内钉(nonreamed nail，NRN)手术时间短、出血少和在有严重软组织损伤的病例能够更少地干扰骨内膜的血运，目前大多数学者仍建议采用NRN或外固定治疗胫骨开放骨折［13］，本组Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型骨折均应用NRN治疗；(3)有限内固定使不稳定的骨折间能够形成稳定的符合力学特性的刚性结构，再借外固定架加压固定，使骨折块间产生压应力，这种结合固定技术符合生物学固定(BO)原理，本组9肢采用AO外固定架结合螺钉内固定进行治疗；(4)静力性交锁髓内钉固定时在骨折延迟愈合或在骨痂形成之前完全负重，负荷全部由锁钉来承担，这时剪力等于正压力，可引起锁钉疲劳性断裂［14］；外固定架固定后虽允许患肢早期不负重活动，但负重过早过强，则有松动和骨折成角畸形之虞，应用上述两种固定方法以不同组合方式治疗后均应制定个体化的功能康复计划，其中肢体负重的循序渐进原则在双侧胫骨骨折的康复中具有重要指导意义。

【参考文献】
  　　［1］ Bone LB，Johnson KD.Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1986，68：877-887.

　　［2］ 张海波，张世清，王义生.一期交锁髓内钉内固定治疗双侧股骨干骨折［J］．中国矫形外科杂志，2006，14(10)：743-745.

　　［3］ 裴国献，任高宏．21世纪骨科微创技术发展的评价［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(3、4)：151-154.

　　［4］ 孙林，刘兴华，王雪松，等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1224例疗效分析［J］．中华骨科杂志，2005，25(3)：129-113.

　　［5］ 王秋根，张秋林.现代外固定支架治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2006，145-146．

　　［6］ 尹承慧，符臣学，徐皓，等.交锁髓内钉和动力外固定支架治疗胫骨骨折的疗效比较［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(23、24)：1816-1818．

　　［7］ 姜苗，张铁良，陈永雄。应用微创技术治疗长节段粉碎性胫腓骨骨折58例［J］．中国矫形外科杂志，2003，11(8)：521-523．

　　［8］ 宁志杰，孙磊，李佩佳.现代骨科内置物及实用技术［M］.北京：人民军医出版社，2004，58-63.

　　［9］ 钱邦平，刘尚礼，邱勇.第二届全国微创骨科学术交流会纪要［J］．中华骨科杂志，2006，26(1)：66-69.

　　［10］左进步，武勇，齐进如，等.带瞄准器的带锁髓内针治疗下肢骨干骨折(附55例报告)［J］．中国矫形外科杂志，2002，9(2)：119-121.

　　［11］田敏，孙磊，魏嵬，等．有限扩髓交锁髓内钉治疗胫骨闭合性粉碎性骨折［J］．中国矫形外科杂志，2003，11(14)：946-948.

　　［12］唐三元，王旭生，王素伟，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折的有关问题探讨［J］.中国矫形外科杂志，2002，9(2)：116-118．

　　［13］张建国，王枫松，张铁良.带锁髓内钉应用中的几个问题［J］．中华骨科杂志，2005，25(3)：181-184.

　　［14］权毅，潘显明，王元山，等.交锁髓内钉断钉与骨不连的力学研究及临床意义［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(3、4)：207-209．

作者单位：开封市第一人民医院骨科，河南 475000；河南大学淮河医院骨科，开封 475000