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【摘要】 ［目的］探讨腘动脉损伤的治疗方法及其疗效。［方法］对26例不同类型的腘动脉损伤的病人，应用不同的方法治疗。［结果］26例随诊15个月，20例功能恢复良好，3例出现肌肉萎缩并部分肌肉功能丧失，3例截肢。［结论］早期诊断并及时分型治疗是治疗腘动脉损伤的关键，可减少并发症的发生。
【关键词】 腘动脉 损伤 治疗
血管损伤在战时常见。伴随着交通事故、持枪暴力、吸毒犯罪的增多以及介入操作和各种高难度手术的开展，血管损伤的发生率在逐渐上升。DeBakey报道在第二次世界大战，美国军队2471例动脉损伤中仅81例做了动脉修复术。动脉结扎术后约半数病人发生肢体坏疽需要截肢术。直到朝鲜战争才广泛、成功地进行了动脉修补术。1988年Hughes报道截肢率从第二次世界大战时49％下降到13％。而腘动脉的损伤的比例是比较高的。由于腘动脉血管损伤特殊、复杂、急重，处理难度大，术后并发症多，因此充分认识其特点，掌握一些处理方法和技巧是非常重要的。本院自1995年8月～2005年6月，对收治腘动脉损伤的26例，现报告如下：
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组病例，男20例，女6例，年龄16～56岁。左侧12例，右侧14例。跌伤9例，重物压伤3例，车祸伤12例，辗轧伤2例。开放性损伤8例，闭合性损伤18例。病程1～3 h 14例，4～6 h 8例，7～8 h 3例，8 h以上1例。动脉痉挛6例，动脉裂伤7例，动脉挫伤3例，动脉横断9例，动静脉瘘1例。
1.2 治疗方法
腘动脉血管损伤的治疗包括急救止血、术前抗休克、预防感染、清创及血管重建手术。
1.2.1 1例接诊时肢体已经明显坏死，实施股骨髁上截肢术。8例早期给予保守治疗，应用抗凝、解痉、抗血小板治疗。6例经过保守治疗足被动脉波动恢复，考虑动脉痉挛所致；另2例经过短时间观察，血运不能恢复实施手术探查，发现动脉挫伤有血栓形成，给予取栓。
1.2.2 共19例实施了手术探查治疗。在硬膜外麻醉下行手术探查。从膝关节后侧入路探查腘动脉及胫前、后动脉。发现动脉断裂，挫伤缺损在3 cm内者，在显微镜下按无创操作技术要求行血管充分松解。膝关节稍屈曲，用8／0无创伤线端端吻合。血管缺损长度超过4 cm者，均采用健侧大隐静脉游离移植。对腘动脉内层断裂，有血栓形成者，应视血管损伤程度及部位，并根据血栓的长度，采取相应的修复方法。对合并骨折、肌腱、神经损伤者，尽量Ⅰ期修复。修复后的血管床用正常的软组织覆盖。切口内常规放置橡皮管引流。术后患膝半屈位石膏托外固定2周。
2 结果
1例接诊时肢体已经明显坏死，实施股骨髁上截肢术。手术探查治疗的19例中有2例术后出现创面感染、肌肉坏死，出现大出血，再次行手术截肢。23例均获得3～15个月随访，患肢末梢循环良好，足背动脉搏动良好，毛细血管充盈试验与健侧无差别，皮温、皮肤色泽均正常。遇寒冷时足背及足趾有麻木感，保暖时消失。其中20例无感觉障碍及间歇性跛行。膝关节伸屈功能正常，全部恢复正常工作与学习。另外3例有不同程度的肌肉萎缩，皮肤感觉麻木减弱。
3 讨论
腘动脉损伤大致可分为5种类型：动脉痉挛、动脉裂伤、挫伤、横断和动静脉瘘。
3.1 动脉痉挛
创伤性腘动脉痉挛是由于腘动脉血管壁受到机械性刺激，血管壁中层平滑肌产生持续性强烈收缩不一定伴有血管壁的器质性病变。痉挛可局限于受损血管，也可累及其远端动脉。痉挛间歇出现，也可持久存在。严重痉挛时，动脉呈白色，管腔闭塞，甚至造成肢体坏死。
3.2 动脉撕裂
撕裂程度可从单纯小口刺伤至血管壁几乎完全横断。腘动脉血管壁具有弹性，在横形裂伤时，血管弹性收缩使裂口向两端回缩而扩大，以致出血不易停止。
3.3 动脉挫伤
腘动脉挤压轻重不同，可表现为重要的血管外膜血肿至全层动脉壁广泛碎裂和血肿形成，最严重为动脉内膜断裂，断裂的内膜可脱入动脉腔内形成血栓。高速子弹引起的挫伤常有成腔效应(eavitationeffect)，发生长节段和长时间的动脉痉挛。若侧支循环及时建立，可避免肢体坏死。但在后期，腘动脉损伤部位可能继发破裂出血或形成假性动脉瘤。
3.4 动脉完全横断
腘动脉血管完全离断，断端因弹性纤维及平滑肌收缩而发生分离，断端血栓形成，出血自行停止。
3.5 损伤性动静脉瘘
同一鞘内腘动静脉同时受伤时，腘动脉破口和腘静脉破口相通，动脉内血流经破口流入静脉。形成动静脉的循环短路，称为动静脉瘘。
对于开放创伤的病人，腘动脉损伤的诊断并不难，但对于闭合性创伤病人，常需要作者高度警惕。有学者将腘动脉损伤后的临床表现分为硬指标(hard signs)和软指标(soft signs)2大类。硬指标：受伤部位趾端脉搏减弱或消失；伤口活动性出血；快速增大或搏动性血肿；肢体远端有缺血征象；扪及震颤或闻及大而响的血管杂音。凡具有硬指标中任何一项者，都被怀疑有腘动脉损伤，应立即手术探查。软指标：骨折、非搏动性血肿、血管杂音、肢体末端循环不良、低血压、近期出血史、软组织损伤。对于有软指标的病人，需严密观察，必要时应行手术探查。而提示受累肢体急性缺血的“6P”症：疼痛(pain)、苍白(pallor)、无脉(pulselessness)、皮温降低(poikilothermia)、感觉异常(paresthesia)、运动障碍(paralysis)也是腘动脉损伤的重要参考指标。在辅助检查中，Doppler踝弘指数(API)的测定和彩色超声检查是非常有意义的无创检查，由于费用低，可以反复应用，更适用于动态观察和疗效对比。API是受伤下肢与未受累同侧上肢收缩压的比值，正常情况>1，而当<0.9时，提示下肢主要动脉受损，其敏感性为87％，特异性为97％。而三维CT血管成像和MRA检查可以漂亮的显示血管损伤的部位和形态，其敏感性为95％，特异性为87％。血管造影仍然具有重要的诊断意义，但不是常规应用， 目前更多是在对损伤血管进行介入腔内治疗时应用。
通常情况下，肢体各组织对急性缺血的耐受是有限的。如：神经组织为4～6 h、肌肉6～8 h、皮肤8～10 h，超出耐受限度，机体组织将出现不可逆的损伤。因此急性肢体缺血处理的黄金时间应该在发病后6～8 h内。结合本院的26例腘动脉损伤的病例，作者发现只有早期诊断、早期的治疗，才能避免截肢及较多并发症的发生。
【参考文献】
［1］ Fingerhut A, Leppaniemi AK, Androulakis GA, et al. The european experience with vascular injurie［J］.Surg Clin North(Am), 2002, 82(1):175-188.
［2］ 张福先.急性下肢缺血的外科治疗［J］.中国实用外科，2004，4(24):199-200.
［3］ 陈聚伍，王义生，黄宗强.35例腘动脉损伤治疗体会［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(16)：1224-1226.
作者单位：山东省新泰市人民医院急救中心，271200