腰椎滑脱治疗进展

　　脊椎滑脱（spondylolisthesis）一词是由希腊文的脊柱（spondylo）与滑脱（1isthesis）2个字组合而成。其是指脊椎椎体间因各种原因造成骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移。最常发生腰椎，尤其是L5、S1节段前滑脱，颈椎或胸椎滑脱也有个别报道。现将近几年腰椎滑脱的治疗方案作一综述。
   
　　1  分型
   
　　目前常用Wiltse根据脊椎解剖特点及获得性病理情况，将脊椎滑脱分为6型：
   
　　Ⅰ型先天性或发育不良性，分3个亚型：
   
　　ⅠA关节突部发育差，存在小关节平面轴向水平化。
   
　　ⅠB关节突部存在矢状位发育不良，但是椎板通常完整。
   
　　ⅠC除ⅠA、ⅠB外其他类型先天性椎体连接发育不良。
   
　　Ⅱ型峡部异常脊椎滑脱，分为2个亚型：
   
　　ⅡA峡部缺损，破坏了关节突关节间的完整，可单侧或双侧滑脱。
   
　　ⅡB椎弓峡部延长型。
   
　　Ⅲ型退变性：分为原发性和继发性2类。
   
　　Ⅳ型创伤性：分为急性骨折和应力骨折2类。
   
　　Ⅴ型病理性：局部疾病和全身疾病2类。
   
　　Ⅵ型手术后：直接手术和间接手术2类。
   
　　2  分级
   
　　Meyerding按照侧位片上上位椎体在下位椎体上滑移程度，将滑脱分为5级：Ⅰ级，前移下位椎体前后径的1％～25％；Ⅱ级，26％～50％；Ⅲ级，51％～75％；Ⅳ级，76％～100％；Ⅴ级，大于100％。该分级最常用于临床，对治疗方案拟定起指导作用。
   
　　滑脱角被用来评价腰骶椎后凸程度，该角为骶骨后缘线与L5前缘线之间夹角，正常范围为0°～10°，滑脱角大于50°，提示疾病进展。
   
　　3  治疗

　　3.1  非手术治疗
   
　　MeyerdingⅡ级以下的脊椎滑脱出现急性或慢性下腰痛的患者，首先都应行非手术治疗，包括制动、休息、理疗、腰围保护、腹肌和腰背肌的锻炼、减轻体重、有氧运动及硬膜外或选择性神经根注射等，尤其是针对儿童与青少年的单纯性椎弓崩裂，可取得良好疗效，若能早期诊断，大部分均可通过制动自愈。
   
　　3.2  手术治疗
   
　　腰椎滑脱手术治疗适用于非手术治疗无效者，目的是解除疼痛和改善功能，使神经压迫解除，增强腰椎稳定性。
   
　　手术指征：（1）Ⅱ级以下的腰椎滑脱，经非手术治疗后，原有腰背痛或下腰痛无缓解；（2）Ⅲ级以上，伴或不伴有临床症状；（3）腰椎滑脱呈进行性进展；（4）出现马尾神经受压症状或伴有下肢间歇性跛行或下肢根性放射痛；（5）非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常。
   
　　手术方法很多，常是几种手术方法联合治疗，主要包括：椎板切除减压、脊柱融合、峡部关节处直接修复、复位内固定及椎体切除等。
   
　　3.2.1  椎板切除减压
   
　　常适用于退行性脊椎滑脱及有神经压迫的患者，但由于椎弓可防止椎体向前滑脱，同时对脊柱有支持作用，故而单纯行椎板切除减压术后患者满意度较差，有学者报道仅为69％，而行脊柱融合患者则达到86％～90％。因此，该方式常与椎体融合同时应用。有学者建议应用内镜辅助下行微创椎板减压，其生物力学研究发现，可以有效的减轻神经根疼痛，同时不会破坏脊柱的稳定性〔1〕。
   
　　3.2.2  脊柱融合术
   
　　脊柱融合的方法很多，可分为：原位融合、椎间植骨融合、椎体环周360°融合等。
   
　　3.2.2.1  原位植骨融合
   
　　即指在滑脱椎体间直接植骨融合，而不刻意暴露椎间隙，是目前最常用的手术方式，适用Ⅰ或Ⅱ级滑脱、滑脱角小于50°患者。有70％～100％可达完全融合和症状缓解。有学者仅行滑脱脊椎单纯后外侧原位融合，未行椎板减压，取得了较满意的临床疗效，认为该方法是一种快速的、可行的、较容易的治疗方式。但该术式假关节发生率较高，同时有可能遗漏神经根受压及椎间盘突出。
   
　　3.2.2.2  椎间融合术
   
　　由于椎体和椎间盘承受了腰椎大部分载荷，椎体间融合将使腰椎获得更高的稳定性，同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床，常用以下几种椎间融合方式。
   
　　（1）后路腰椎间融合术（PLIF）：Turner通过Meta分析各种腰椎融合技术，认为该方式提供了最好的椎间融合率和最满意的临床疗效。该术式常应用于Ⅰ或Ⅱ级滑脱；对于Ⅲ或Ⅳ级滑脱则需先行复位，再行融合〔2〕。一般常用载有自体髂骨片椎间融合器如Cage、BAK等进行融合，本手术一般采用后路双侧椎骨关节面切除减压伴植入2个Cage，但同时也增加了损伤两侧神经根的概率。Zhao〔3〕设计单侧椎骨关节面切除、单个斜行植入Cage植骨融合联合椎弓根螺钉／棒固定轻度滑脱患者，发现该手术也可获得充分减压及可靠的融合。也有采用腓骨行后路椎体间融合治疗重度滑脱患者，临床症状得到缓解，融合效果较好。但常伴发植骨块的脱出、骶骨骨折或神经血管损伤等并发症。
   
　　（2）前路腰椎融合术（ALIF）：本术式主要用于轻度脊椎滑脱或后路已行椎弓广泛切除难以再作后路融合者。该手术包括完全前路椎间盘切除术及融合滑脱椎体，常规需用Cage〔4〕。可分为传统的腹膜外切开入路及微创腹膜外入路。Saraph〔5〕分别应用上述2种方法对56名腰椎滑脱患者治疗，平均随访5.5年，发现后者不但具有切口小、较短的手术暴露时间、术中出血较少、术后疼痛发生率低等优点，而且术后并发症及假关节率也较低。Spruit报道了12例峡部异常成年人轻度腰椎滑脱患者，先应用后路椎板减压、椎弓根螺钉复位固定，1周后再行ALIF,经过平均5.6年随访，其结果与随访2.1年临床与影像学表现基本相同，椎间融合牢固，未见相邻节段椎间盘退化，患者的腰背痛无任何恶化表现〔6〕。应用腓骨移植通过ALIF重建椎体前柱稳定性可以作为单独后路融合失败的补救治疗措施〔7〕。对于重度滑脱患者，因上下椎体接触面有限，若行ALIF则可能出现术后再滑脱。
   
　　（3）经椎间孔椎体融合术（TLIF）：该手术方式最早在1998年由Harms描述，其本质是在PLIF的基础上进行改良，通过一侧的椎间孔进入间隙，可以简单的从腰椎后路入路而达到360°融合的目的。该手术仅切除一侧椎体上下关节面，保留了对侧关节面及椎弓，可以降低对相邻运动节段累及的潜在性。保留了一侧关节面的同时，避免了PLIF方法所引起的双侧瘢痕，为以后翻修手术提供了良好的机体环境。此外，还可避免过度的硬膜牵拉，减少硬膜瘢痕产生及术中硬膜撕裂的可能性。该手术适用于退行性间盘疾病、Ⅰ或Ⅱ级滑脱及需要二次行椎板减压、椎体间融合的间盘突出。Figueiredo〔8〕与Potter〔9〕分别运用该技术取得较满意的临床疗效，认为TLIF技术是一种安全有效的获得脊柱融合的治疗方式。Hackenberg〔10〕通过对52例滑脱患者行TLIF手术，进行为期36～64个月随访，运用ODI与VAS评价该技术得分要优于PLIF与ALIF。但该术式为开放手术，存在肌肉剥离、软组织损伤、出血较多、住院时间长及术后疼痛持续时间长等缺点，故而有学者应用皮下内镜微创技术行TLIF，克服了上述缺点，经过2年的随访，49名患者无1例需要再行切开手术，椎弓根钉均在位，影像学上均达到稳固融合，但技术要求相对较高〔11〕。
   
　　3.2.2.3  椎体环周360°融合术
   
　　许多学者认为若在成人脊椎滑脱行大范围椎板切除，建议行联合前后路360°融合术，即经前后入路行滑脱椎体间环周呈360°植骨融合术。Helenius〔12〕通过对重度滑脱儿童或青少年患者分别行后外侧、前侧和环周植骨融合，经过统计学检验及长期随访，发现环周植骨融合术其疗效要优于前两者，是一种较好的治疗方法。该术式常联合复位固定一同进行。
   
　　3.2.3  峡部关节处直接修复
   
　　峡部关节缺损部位直接修复植骨，适用于青壮年有症状不伴有退行性椎间盘疾病的滑脱病人〔13〕。一般在6个月时出现骨性融合，同时可以早期促进正常腰椎活动。Ivanic〔14〕利用钩螺钉对113名腰椎滑脱患者行峡部关节处直接修复，其方法是将钩子钩住L5或L4椎板处，在L5或L4上关节突下方为进钻点，进钻点与椎体终板水平方向向下成40°角，且钻尾与后正中矢状面成20°角进钻空，再将螺钉旋入椎弓根固定。平均随访11年，发现小于14岁的患者融合率明显高于大于20岁的患者，进一步说明该手术适合于年轻滑脱患者。
   
　　3.2.4  复位内固定
   
　　绝对指征为：（1）椎板减压后高的假关节发生率与进行性滑脱；（2）Ⅲ或Ⅳ级重度滑脱。相对指征：改善滑脱椎体的外形即美观要求。但复位固定常可引起神经性损伤，尤其是L5神经根，因此，常规行腰骶韧带松解时，操作应仔细。有学者对6名脊椎滑脱的患者运用部分复位、后路减压、椎弓根钉固定，并进行了回顾性分析，发现脊椎滑脱手术应以恢复滑脱角为主要目的，而不应过分强调恢复椎体滑脱百分比〔15〕。Smith〔16〕亦采用上述方法，只是再应用腓骨作为后路融合，取得了较好的临床与影像学上的结果。而对Ⅲ或Ⅳ级重度滑脱患者，则应行后路固定联合前、后路360°融合术或甚至行椎体切除术；也有利用外固定联合植骨融合和内固定进行缓慢逐级复位〔17〕。Molinari通过随访发现，行360°融合组滑脱病人骨不连发生率明显低于单独行后路融合组〔18〕。目前，绝大多数学者认为，对于需要复位的滑脱患者，部分恢复滑脱角可以复位脊柱前凸、稳定滑脱椎体，可以减少复位引起的神经症状〔15〕,但同时应行椎体间植骨融合以恢复椎体前柱支撑〔19〕。Bridwell〔20〕建议应用髂骨螺钉固定联合椎体间融合可以明显降低翻修率，经过5～10年的随访，发现该技术对骶髂关节的影响非常低。作者建议对神经进行监测。而Poussa〔21〕通过2组腰椎滑脱病人应用不同手术方法（复位与原位植骨）队列研究发现，针对重度腰椎滑脱的患者，原位植骨融合亦是一种较好的手术方案。
   
　　目前常用的复位内固定器械是椎弓根螺钉内固定复位系统，如哈氏棒、RF系统〔22〕、Steffee、SOCON、TENOR系统〔23〕等，亦有学者利用椎弓根螺钉由骶骨椎弓根穿出骶骨平面固定于L5椎体上，其生物力学强度不比传统的椎弓根螺钉系统低〔24〕。
   
　　3.2.5  椎体切除术
   
　　常适用于严重滑脱畸形患者。Gaines报道了将L5椎全切、L4与S1融合的病例，该手术优点在于腰椎缩短后，易于使椎体矢状面平衡重排，也可减少神经损伤；同时，其又对30例滑脱患者行该术，平均随访15年，未发生大小便异常或性功能障碍，认为及早行该手术可以取得良好的疗效〔25〕。Wild〔26〕报道了运用该技术治疗一18个月龄幼儿的腰椎滑脱患者，随访10年，临床疗效良好，未见明显不良并发症。
   
　　总之，腰椎滑脱MeyerdingⅡ级以下患者治疗首选非手术治疗。MeyerdingⅡ级及以上者，或经非手术治疗后未有恢复者，则可考虑选择手术治疗，目前认为轻度脊椎滑脱或后路已行椎弓广泛切除难以再作后路融合者常可应用ALIF；退行性间盘疾病、Ⅰ或Ⅱ级滑脱及需要二次行椎板减压、椎体间融合的间盘突出常用TLIF或PLIF；对于Ⅲ或Ⅳ级滑脱患者常选用PLIF，但行TLIF或PLIF需应用Cage进行植骨融合，同时应用椎弓根钉固定，仅在严重滑脱畸形患者才应用椎体切除术。

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作者单位：复旦大学附属金山医院骨科，上海 200540；复旦大学附属中山医院骨科，上海 200032