钛网植骨侧前路钉棒系统内固定治疗脊柱结核伴截瘫

【摘要】  　　［目的］探讨钛网植骨侧前路钉棒系统内固定治疗脊柱结核伴截瘫的疗效。［方法］自2002年1月～2004年9月对58例脊柱结核伴不同程度截瘫病人行钛网植骨侧前路钉棒系统内固定术，男32例，女26例；年龄28～68岁，平均38.5岁。术前均有不同程度的结核全身症状并局部疼痛，叩压痛，活动受限。影像学显示1～2个椎体破坏塌陷42例，≥3个椎体16例，均不同程度的后凸畸形；Cobbs角18°～50°，平均36°。术前抗结核治疗2～4周。侧前路彻底切除病灶，撑开矫正后凸畸形，行钛网植骨侧前路钉棒系统内固定，术后继续应用抗结核药物治疗至少1年。［结果］58例截瘫患者随访20～48个月，平均28个月。症状完全缓解34例，治愈率58.62%；部分改善19例，好转率32.76％，合计恢复率为91.38％。所有切口均为一期愈合，术后后凸畸形平均矫正30.4°，最终一次随访后凸角度平均矫正28.4°，后凸角度平均丢失2°。［结论］钛网植骨侧前路钉棒系统内固定治疗脊柱结核伴截瘫，既能彻底切除病灶防止复发，又能矫正畸形、重建脊柱稳定性，恢复脊柱支撑功能，防止晚发神经损害。

【关键词】  胸腰椎结核 侧前路病灶清除 钛网植骨 钉棒系统内固定

　　Operation of lateroanterior internal fixation by nailstick and titanium mesh and bone graft for treatment of spinal tuberculosis with paraplegia∥

　　LI Tao,YANG Shuhua,LIU Guohui,et al.

　　Department of Orthopedics,Union Hospital,Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology,Wuhan Hubei 430022，China
   
　　Abstract：［Objective］To evaluate the effectiveness of the operation of lateroanterior internal fixation by nailstick system and titanium mesh and bone graft for treatment of spinal tuberculosis with paraplegia.［Method］Fifty eight patients with spinal tuberculosis were treated by the operation of onestage lateroanterior debridement,spinal cord decompression,titanium mesh and bone graft and internal fixation by nailstick system,from Jan 2002 to Sep 2004.There were 32 males and 26 females and mean age was 38.5 years old（28 to 68 years old）.All these tuberelosis patients had different symptoms and accompanied with local pain and spinal kyphosis deformity with Cobbs angles of the thoracolumbar spine were ranged from 18° to 50°（average of 36°）.All patients received antitubercolosis chemotherapy for 2 to 4 weeks before operation.58 patients were constructed with titanium mesh and bone graft and internal fixation by nailstick system.Antituberculosis chemotherapy regularly was given for over 1 year after surgery.［Result］All patients were followedup for 20～48 months（average 28 months）.Among 58 cases,34 were completely recovered（cure rate 58.62%）,19 were partly recovered（cure rate 32.76%）,total recovery rate was 91.38%.All patients showed successful autograft bone graft fusion.The average immediate postoperative correction of kyphosis angle was 30.4°,the average correction of kyphosis angle at the time of last follow,up was 28.4°,the average loss of correction was only 2°.［Conclusion］Operation of anterior internal fixation by nailstick and titanium mesh and bone graft for treatment of spinal tuberculosis with paraplegia can cure tuberculosis without recurrence and can also correct deformity,strengthen the spinal structure to prevent secondary paraplegia.
   
　　Key words：thoracolumbar spinal tuberculosis;  lateroanterior debridement;  titanium mesh and bone graft;  internal fixation by nailstick system

　　随着世界范围内结核发病率的上升，罹患脊柱结核的病员也增多，因该病发病隐匿，病程长，到就诊时往往椎体骨质破坏较严重，已出现不全截瘫，大小便功能障碍等脊髓受损的表现，通过保守治疗仍常出现后凸畸形和脊髓损伤加重等并发症。随着脊柱外科技术的发展，逐渐认识到病灶清除基础上重建脊柱的稳定性是脊柱结核手术治疗的关键。针对本院2002年1月～2004年9月采用钛网植骨加前路钉棒系统内固定治疗脊柱结核伴截瘫病人58例，取得良好疗效，现报告如下。
   
　　1  临床资料与方法
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组58例，男32例，女26例；年龄28～68岁，平均38.5岁。病程10个月～3年，平均11.8个月。病灶累及1～2个椎体42例，≥3个椎体16例。胸椎结核（T8～10）30例，胸腰段结核（T11～L2）28例。术前ASIA神经功能分级（脊髓损伤神经功能评定标准：A完全性损伤，骶段（S4、5）无任何运动及感觉功能保留;B不完全性损伤，在神经平面以下，包括骶段（S4、5）存在感觉功能，但无任何运动功能；C不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级；D不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌力大于或等于3级；E正常，感觉和运动功能正常。A级6例，B级10例，C级19例，D级23例，E级0例。58例均行X线及CT检查，50例行MRI检查。X线和（或）CT／MRI发现58例椎体不同程度破坏、塌陷、椎间隙变窄或消失或伴有椎旁脓肿、后凸畸形、脊髓压迫，累及椎管48例。
   
　　1.2  术前准备
   
　　（1）卧平板床休息制动。（2）加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症、贫血和营养不良。（3）常规术前拍胸片排除活动性肺结核，并于术前3～4联（异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺）抗痨治疗2～4周，结核中毒症状减轻，血红蛋白＞100 g／L，血沉＜60 mm／h。
   
　　1.3  手术方法
   
　　气管插管全麻。右侧卧位，左侧大肾切口（12例右侧切口），胸腹膜外入路，病变位于T8～11者，切除病变水平上数2个节段肋骨（包括肋骨头），横突，胸腹膜外游离至椎体前缘，显露病椎及其上下各一椎体，彻底清除椎旁脓肿及肉芽组织，切除突入椎管的坏死椎体及其上下椎间盘，对侧有脓肿的，通过椎体缺损处将对侧尽量吸净，冲洗干净。伴腰大肌脓肿的将切口适当下延，术中注意保护髂腹下神经与髂腹股沟神经，刮除腰肌脓肿内的脓液及脓肿壁上的肉芽组织后，用纱布填压止血。彻底椎管减压，局部反复冲洗，试行矫正后凸畸形，测得椎体缺损高度和大小，选用长度稍大于椎体缺损高度的钛网，直径根据椎体大小选择，将取下的肋骨剪成小碎片置于钛网中，骨量不够时可在钛网中段植入异体骨两端植入自体骨，助手辅助撑开椎间隙，将钛网植入，与脊柱纵轴平行且两端刺入正常椎体内，弧形超前，并纠正侧弯畸形后，钉棒系统椎体侧方固定。检查固定牢固后，冲洗切口，置链霉素粉2 g，安放引流。
   
　　1.4  术后处理及随访
   
　　按常规护理，2～3 d后拔除引流。术后卧床4周后戴腰围下床进行功能锻炼，每隔2个月拍片复查。经X线片确认植骨、内固定无异常后配合支具保护逐步坐起，离床活动。至影像学证实病变静止，植骨完全融合（多为术后4～8个月）后弃支具活动。术后继续应用抗结核药物治疗至少1年，每隔4周复查血沉及肝肾功能。
   
　　2  结果
   
　　手术时间120～260 min，平均160 min。平均出血量490（400～1 000）ml。术后未出现神经、血管损伤、大出血、气胸等并发症。术后病理结果证实病灶清除物均为结核病变物，切口均Ⅰ期愈合，无窦道形成。

　　2.1  截瘫缓解情况（手术前与最终一次随访时神经功能ASIA分级变化）  58例截瘫患者随访20～48个月，平均28个月。症状完全缓解34例，治愈率58.62%；部分改善19例，好转率32.76%；合计恢复率为91.38％（表1）。

　　表1  术前、术后神经功能ASIA分级（略）

　　术前、术后神经功能改善情况经成组设计多个样本比较的秩和检验H=25.13,P＜0.01

　　2.2  后凸畸形的矫正状况
   
　　术后X线片示所有患者的后凸畸形都得到部分矫正，平均矫正30.4°，最终一次随访（20～48个月）后凸角度平均矫正28.4°，后凸角度平均丢失2°（图1～2）。
   
　　2.3  植骨融合情况
   
　　随访胸腰椎X线片，术后2～3个月钛网周围有骨痂生长，平均6个月（4～8个月）完全融合。所有患者均显示骨性融合，钛网位置未见移位，钉棒系统无折断、松动及脱出（图3）。
   
　　3  讨论
   
　　脊柱结核的治疗方法分为抗痨药物治疗和手术治疗。对于脊柱结核伴截瘫的病例，单纯的药物治疗存在疗效长，复发率高，易产生耐药性，疗效不显著，甚至出现神经压迫症状加重等缺点，故现在提倡采取手术治疗联合药物治疗。手术的目的是：（1）彻底清除病灶；（2）神经减压；（3）重建脊柱的稳定性；（4）减少并发症。鉴于此，作者的手术方案是：经前路一期病灶清除，脊髓减压，钛网植骨，钉棒系统前路内固定。
   
　　3.1  经前路一期病灶清除
   
　　根据文献报道〔1、2〕和本组资料显示：多数脊柱结核病灶位于前、中柱，破坏椎间盘造成后凸畸形，坏死组织通过椎间盘或破坏的椎体侵入椎管，压迫脊髓引起神经症状，而经胸、胸腹联合及腹膜外途径的前路术式，手术视野宽阔，所以可以一次完成病灶清除、脊髓减压、钛网植骨和钉棒系统内固定等操作。一期病灶清除必须彻底：进入结核病灶区，尽可能地清除脓肿、死骨、结核性肉芽组织、坏死组织及增生肥厚结节样组织。它可以制止病变进一步发展，稳定局部病变，减少复发；利于经久不愈的窦道愈合；改变结核病灶血供，利于抗结核药物发挥作用从而加速愈合〔3〕。同时，病灶清除中应注意保留“亚健康”骨组织，搔刮病椎应适度，当骨断面无硬化骨、已有活跃渗血即可。术中病灶清除的范围往往小于MRI的表现，因当骨组织有炎性充血时即可表现为T1和T2加权相信号异常。
 
　　图1术前MRI示T10～L1椎体破坏后突畸形，伴双侧椎旁脓肿及右侧腰大肌脓肿（略） 

　　图2术后X线正侧位片脊柱后突侧弯畸形均矫正（略） 

　　图3植骨融合，钛网周围可见纵行骨痂（略）

　　3.2  钛网植骨
   
　　70年代的香港术式是经前路病灶清除加自体骨植骨融合，手术后期常有植骨块吸收、塌陷、折断造成假关节形成、后突畸形加重，甚至植骨块突入椎管压迫脊髓等严重并发症发生，所以钛网植骨作为一种新的手术方式逐步发展起来。作者体会应用钛网植骨法具有以下优点：（1）钛网提供了钛网内植骨与椎体上下充分接触，利于骨渗入和血管长入而达到多方位的融合，融合率与腓骨植骨融合相当〔4〕。（2）钛网具有强大的力学强度，可达到不锈钢的90％，钛网植入后，减压节段可获得良好的支撑，根据撑开张力带原则提供即刻稳定，并能恢复椎间高度和排序，重建脊柱的中柱，尤其是病变超过3个节段的病例钛网的支撑作用更为突出。它能防止因轴向负荷引起的塌陷，力学测试最大载荷达2 000～5 000 N〔5〕。（3）无需取自体大块髂骨，避免了供骨区的近期和远期并发症。
   
　　3.3  前路内固定
   
　　从50年代的病灶清除术到70年代的香港术式（经前路病灶消除加自体骨植骨融合），骨科医师认识到脊柱稳定性的重建与维持是脊柱结核手术治疗远期疗效优劣的关键，因此内固定技术得到了长足的发展。其优势在于：（1）一期（术后即可）重建脊柱的稳定性，为植骨融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，能够维持矫正后凸畸形的效果、减少结核的复发率以及提高病变节段的融合率。（2）术后无需牢固外固定，减少了因长期卧床和石膏外固定而引起的并发症。（3）内固定物均为钛合金材料，具有良好的组织相容性和耐腐蚀性，不易发生异物反应。而Ha等〔6〕的研究表明，结核菌在金属表面形成的多糖膜相对薄弱，抗结核药物和身体免疫机理仍能够发挥作用，这为骨科医师一期使用内固定装置提供了依据，打消了在原病灶处置入金属固定物引起感染扩散的顾虑。大量的临床应用〔7～10〕也进一步证明了内固定的安全性和有效性，但目前手术方式的选择存在一定争议。
   
　　在内固定方式的选择上，后路固定需另行切口，有手术时间长，出血多，创伤大等弊端。而前路固定不仅很好的避免了上述弊端，并且在脊柱畸形的矫正和稳定性的维护方面疗效较后路更佳〔11〕，内固定的操作也相对简单，从力学角度分析，前路内固定主要起支持带作用，后路内固定主要起张力带作用。多数学者也认为在维持脊柱前柱高度方面，前路内固定更为可靠〔12〕。
   
　　3.4  钉棒系统前路内固定
   
　　随着内固定技术的不断发展，出现了Kaneda前路内固定器械，ZplateHTM，Harrington棒，Ventroflx系统内固定材料，它们各有优缺点。选择钉-棒系统作为一期脊柱稳定性重建的内固定材料，其优越性在于：（1）放置椎体钉棒系统的手术难度较别的前路内固定器放置相对更容易，风险小，配合钛网置入，通常选用2钉1棒内固定即可重建受损的脊柱前中柱，很好的恢复脊柱的力学功能。（2）可行椎体的撑开加压，利于恢复椎体的高度以及矫正脊柱后凸畸形。（3）重建脊柱稳定性可靠，术后通常不需牢固的外固定，有利于健康锻炼。（4）利于术后行CT／MRI检查。（5）钉-棒系统内固定所需固定的胸椎椎体界面较钉板系统小，特别在上胸椎前路内固定时，钉-板系统非常不好安装，用钉-棒系统固定操作简单易于掌握。
   
　　总体来说，这个手术方案（经侧前路一期病灶清除，脊髓减压，钛网植骨，钉-棒系统内固定）是经济高效的。（1）经前路一次完成所有操作，避免二期手术及第二个切口，减少病人痛苦及住院时间和费用。（2）因多数脊柱结核病灶位于前、中柱，前路术式能彻底清除病灶，充分缓解对脊髓的压迫，同时前路植骨床血供丰富，且植骨块受轴向压应力，有利于融合。（3）钛网植骨和钉棒系统前路内固定很好的重建了脊柱的稳定性，大大减少了术后远期并发症。从研究中可以看出，患者的截瘫恢复情况良好，植骨融合率为100％，后凸畸形得到很好的矫正，术后随访28～48个月，后凸角度平均丢失仅为2°。还有一点非常重要，就是术后严格按疗程行抗痨药物治疗，同时进行有效安全的康复训练，适当给予神经营养支持治疗，更利于神经功能的恢复。

【参考文献】
  　　〔1〕 瞿东滨，金大地，陈建庭，等.脊柱结核的一期手术治疗［J］.中华医学杂志，2003，83：110113.

　　〔2〕 张宏其，龙文荣，邓展生，等.影响一期手术治疗脊柱结核并截瘫患者疗效的相关因素［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（12）：720723.

　　〔3〕 张巍巍，张怀学，余华伟，等.前路钉-棒系统在手术治疗胸椎结核中的应用［J］.脊柱外科杂志，2006，4（1）：4647.

　　〔4〕 Wenger M，Adam PJ，Alarcon F，et al.Traumatic cervical instability associated with cord oedema and temporary quadriparesis［J］.Spinal Cord，2003，41：521526.

　　〔5〕 Tewari MK，Gffii DS，Singb P，et al.Diagnosis and prognostication of adult spinal cord injury without radiographic abnormality using magnetic resonance imaging：analysis of 40 patients［J］.Surg Neurol，2005,63：204209.

　　〔6〕 Ha KY，Chung YG，Ryoo SJ.Adherence and biofilm formation of staphylococcus epidermidis and mycobacterium tuberculosis on various spinal implants［J］.Spine，2005，30（1）：3843.

　　〔7〕 Jin D，Qu D，Chen J，et al.Onestage anterior interbody autografting and instrumentation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis［J］.Eur Spine J，2004，13：114121.

　　〔8〕 何建荣，杨子斌，王正样，等.脊柱结核手术中的内固定应用及术式选择［J］.临床骨科杂志，2004，7（3）：274276.

　　〔9〕 Mustafa H，Kemal A，Tune O.The role of anterior spinal instrumentation and allograft fibula for the treatment of pott disease［J］.Spine，2003，28（5）：474479.

　　〔10〕 胡朝晖，李康华，刘文和，等.胸腰椎结核的手术内固定治疗［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（1）：1922.

　　〔11〕 Cain JE，Dejong JT，Dinnenberg AS，et al.Pat homeehanieal analysis of thoracolumbar burst fracture reduction：a calf spine model［J］.Spine，1993，18：16471650.

　　〔12〕 林宏，李康宁，向勇.胸腰椎结核伴截瘫的前路手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（1）：2324.

作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，武汉 430022