显微镜直视下经前路颈椎间盘切除及椎间融合术

【摘要】  　　［目的］观察显微镜直视下经前路颈椎间盘切除及椎间融合术的临床疗效，探讨其技术要点和临床效果。［方法］自2004年10月以来，对36例患者实施显微镜直视下经前路颈椎间盘切除及椎间融合术，其中男27例，女9例；年龄34～67岁，平均42岁。患者术前ADL（ability of daily living）评分7.0分。［结果］随访8～16个月，平均9.4个月。手术时间30～160 min，平均每个节段45 min，术中出血量50～600 ml,平均每个节段150 ml。无术中并发症。术后ADL评分平均13.8分，术后症状改善率为90％。36例患者，术后影像学检查均显示手术部位减压彻底。随访时X线片显示椎间融合器无松动及下沉、周围无透光带。过屈过伸位X线片显示椎体前后缘椎间距离无改变，椎间高度无丢失，提示融合满意，并能维持一定的颈椎前凸。［结论］显微镜直视下经前路颈椎间盘切除及椎间融合术具有显著的优点。与传统开放手术比较：（1）组织损伤轻，切口小；（2）极大的减少了术中并发症出现的机会，改善了治疗效果。与内窥镜手术比较：（1）手术范围大大增加；（2）技术操作简单；（3）不受手术节段的限制，可多节段手术；（4）操作不受通道影响，操作更精确，适应证大大放宽；（5）椎间融合器放置更加容易可靠；（6）手术适应证范围明显扩大，无特殊手术禁忌。

【关键词】  显微镜 颈椎 椎间盘切除术 脊柱融合术

　　Microscope anterior discectomy for the treatment of cervical spinal intervertebral disk herniation∥

　　YAN bin,Kyung Woo,XIAO Jiande,et al.

　　the Second Department of Orthopedics,the Second Peoples Hospital,Shenzhen，China
   
　　Abstract：［Objective］To explore the main points,skills,features and indication of orthophoria microscope cervical anterior discectomy（OMD）to treat cervical spinal intervertebral disk herniation,through its clinical application.［Method］Retrospective analysis of the clicnical data of 36 cases of cervical disc herniction treated with OMD were made.［Result］All the patients of the group were discharged in 7 days after operation.After an average followedup 9.4 months.The rate of fineness was 90%.No serious complication.In the 36 cases,the X ray of the operation appears that the reasult satisfied.［Conclusion］Orthophoria microscope discectomy（OMD）is the best way now to take diseectomy.
   
　　Key words：microandoscopic;  cervical vertebrae;  discectomy;  interbody fusion

　　随着脊柱内窥镜技术的发展，近年来国内外已有多篇文章将内窥镜系统应用于颈椎病的治疗的报告，并取得了一定的疗效〔1〕。2004年10月以来作者使用日本产Z88神经外科显微镜实施直视下经前路颈椎间盘切除及椎间融合术36例，临床疗效满意。
   
　　1  资料与方法
   
　　1.1  一般资料
   
　　本组36例患者，男27例,女9例；年龄34～67岁，平均42岁。病程11～16个月，平均9.4个月。以脊髓受压症状为主的混合型颈椎病20例，孤立性颈椎后纵韧带骨化3例，神经根型颈椎病7例，椎动脉型颈椎病6例。单间隙19例，双间隙11例，三间隙6例。病变节段：C2、32个，C3、48个，C4、528个，C5、611个,C6、710个。7例神经根型颈椎病患者症状为根性疼痛、麻木、患肢持物无力；颈牵拉试验阳性，无病理反射；右侧3例，左侧4例；CT显示单侧钩椎关节增生2例，双侧钩椎关节增生5例。23例患者有脊髓压迫症状，以四肢麻木、无力为主，行走时有踏棉感；上、下肢病理反射皆阳性，四肢肌张力亢进18例，下肢肌张力亢进2例；躯干以下感觉障碍17例，下肢感觉障碍5例，膀胱括约肌功能障碍8例；患者均行X线、CT、MRI检查发现病变部位有颈椎退变、钩椎关节增生、椎间盘突出或位于椎间隙处的后纵韧带骨化；18例患者的术前MRI可以观察到椎间盘突出部位的脊髓出现异常信号。随访8～12个月，平均9.4个月。患者术前ADL评分7.0分。
   
　　1.2  手术方法
   
　　1.2.1  器械设备
   
　　采用日本Sony公司生产的Z88神经外科高视距显微镜。椎间融合器采用Stryker公司生产的断面为马蹄形的柱形Peek椎间融合器。
   
　　1.2.2  手术方法
   
　　采用静脉复合全麻插管。颈部过伸，双肩用宽胶布向下牵拉固定。根据需要手术的椎间隙选择颈前方相应部位切口，两节段以下可选用横切口，三节段患者建议采用纵切口，显露相对清楚。以单节段手术为例，切口长约2 cm。切开颈阔肌，用钝头神经剥离子沿胸锁乳突肌、颈部血管鞘内侧和气管、食道外侧间隙撑开，伸入食指触摸到颈部血管鞘并予以保护，用钝头神经剥离子逐层钝性分离疏松结缔组织达椎前筋膜，必要时可用薄剪。用C型臂X线机确认手术部位，自动拉构牵开并显露视野。使用显微镜，调整焦距，直视下用双极电凝确切止血。为防止椎前筋膜出血，在操作前根据其血管分布情况，给予双极电凝止血。直视下，用小圆刀沿相邻椎体切开椎间盘，再用髓核钳咬除大部分髓核。椎间撑开器撑开间隙，用电刀与椎板咬骨钳平整椎体前缘骨赘，用刮匙或磨钻清理剩余的椎间盘、软骨终板达相邻椎体的骨性终板；用直角刮匙与椎板咬骨钳，清理椎体后方残余的椎间盘及椎体后缘骨赘，反复刮除，于椎体后缘后纵韧带附着处破除后纵韧带，切除后纵韧带，充分显露。两侧增生的钩椎关节也可以用刮匙沿椎体后缘刮除，神经根管口反复减压，止血，选择合适Cage（椎间融合器），植入人工骨后，将椎间融合器嵌入，明胶海绵止血。如为双间隙病变，则在处理完第1个间隙后，适当移动显微镜，调整焦距与视野，重复上述操作（图1）。术后卧床3 d，3 d后颈托固定，适当下地活动〔2〕。
 
　　图1术中操作（略） 

　　1a.显微镜直视下颈间盘的摘除过程；1b.减压及融合器放置完毕后手术图像；1c.高视距显微镜直视下经前路颈椎间盘切除及椎间融合术
　　1.3  结果
   
　　手术时间30～160 min，平均每个节段45 min，手术时间与术者操作的熟练程度与术中出血情况有关。术中出血量50～600 ml,平均每个节段150 ml。本组无术中并发症。术后无咽喉部刺激症状（疼痛、吞咽困难）。1例患者全麻苏醒后出现一侧肢体的不全瘫，未出手术室，立即于全麻下行二次探察，术中发现Cage向后方移位，考虑融合器向后方压迫脊髓，更换高度较大的Cage，术后患者症状完全缓解。
   
　　本组患者随访8～12个月，平均9.4个月。术后ADL（ability of daily living）评分平均13.8分〔3〕，术后症状改善率为90％。椎动脉型颈椎病患者6例，症状均基本缓解，原因考虑与间隙撑开后动脉迂曲改善及颈椎节段性失稳得以解决，椎动脉受刺激减少有关。36例患者，术后影像学检查均显示手术部位减压彻底。随访时X线片显示椎间融合器无松动及下沉、周围无透光带。过屈过伸位X线片显示椎体前后缘椎间距离无改变，椎间高度无丢失，提示融合满意，并能维持一定的颈椎前凸（图2）。
 
　　图2患者，女，54岁，因四肢麻木无力1年，颈肩部剧烈疼痛1周，以颈椎病（混合型）入院，入院查体双侧Hoffman征（+），双下肢肌张力高，病理征（+）。于2005年3月施行手术，术后1个月症状完全缓解（略）   

　　2a、b.术前正侧位X线片；2c、d.术后正侧位X线片

　　2  讨论
   
　　上世纪90年代以来，脊柱外科微创技术日新月异迅猛发展，尤其是内窥镜技术的发展给微创脊柱外科带来了质的飞跃，近几年来，国内外已有多篇报道，通过内窥镜经后路或前路治疗颈椎间盘突出，并椎间融合。2004年郑燕平等国内最先报道，用内窥镜经前路治疗颈椎间盘突出，并椎间融合，但他在取得了一定的疗效的同时，也总结了内窥镜技术用于颈椎前路手术的许多弊端与局限性。作者采用韩国的经验，用神经外科高视距显微镜直视下施行手术，从根本上解决了这些弊端。
   
　　与传统开放手术比较，优点有：（1）组织损伤轻，切口小，显露过程仅限于局部小范围剥离，且因为小切口，剥离可以钝性为主，最大限度的避免了周围脏器的损伤。本组患者未发生1例周围脏器损伤并发症。（2）显微镜放大倍数由4～20倍可自由调节，视野清晰，组织辨认清楚，椎体后缘，后纵韧带，硬膜及微小血管可清晰分辨。从而可实现直视下，将椎体后缘骨赘，后纵韧带，神经根管口彻底减压，充分暴露硬膜，直至看到硬膜的搏动。极大的减少了术中并发症出现的机会，改善了治疗效果〔4〕。
   
　　与内窥镜手术比较，优点在于：（1）手术范围大大增加，只要开放手术可以涉及的节段均可使用显微镜操作。而内窥镜系统受通道影响，适用范围往往只局限于C3、4～C5、6；（2）技术操作简单，只要具备开放性颈椎前路手术经验，即可尝试镜下操作；（3）没有手术通道，因而不受手术节段的限制，只要是有手术适应证，可多节段手术，只要调整显微镜镜头即可；（4）操作不受通道影响，角度、范围随意，减压更彻底，操作更精确，适应证大大放宽，只要符合间盘突出髓核摘除手术适应证的患者均可接受此手术；（5）内窥镜手术受通道限制，椎间撑开困难。而经显微镜手术，椎体间隙显露与撑开随意，椎间融合器放置更加容易可靠；（6）手术适应证范围明显扩大，只要是有手术指征的颈椎病患者，均可考虑经显微镜施行手术，无特殊手术禁忌。
   
　　术中注意事项：（1）体位的摆放与术中X线定位很重要，作者采用颈部过伸位，双侧肩部用宽胶布向下牵拉，从而使间隙张开，并术中定位明确。（2）切口的选择，两节段以下，可使用横切口，2 cm即可；三节段可考虑纵行切口3 cm可，术前要仔细阅片，定位尽可能准确，避免无必要延长切口。（3）因为切口小且深，而且显微镜下手术有放大作用，所以止血必须彻底，稍有出血会影响视野。解决的办法是，双极电凝反复止血。但有一些患者，在切除椎体后缘骨赘与后纵韧带的时候，由于周围滋养血管与松质骨渗血，很难确切止住，处理这种情况，要求术者一手执吸引器，一手进行手术操作，在视野不清的情况下，不要强求彻底减压。（4）减压尽可能彻底，包括双侧增生的钩椎关节，上下椎体的后缘骨赘，后纵韧带，神经根管口。特别注意神经根管口的减压。减压后要看到硬膜的搏动。（5）注意彻底减压与颈椎稳定性的关系，上下软骨板去除后，骨性终板尽可能保留；Cage放置比椎体前缘略低（1～2 mm）即可，不要过深；间隙撑开适当加大，以便适合Cage植入增加稳定性。本组1例术中出现融合器向后移位压迫神经，应引起大家注意。

【参考文献】
  　　〔1〕 周跃，张峡，王卫东，等.内窥镜下颈前路减压植骨融合术的初步报告［J］.中华骨科杂志,2004,24（2）：75.

　　〔2〕 陈鸿儒，陈新，查振刚,等.钩椎关节骨赘切除前路颈椎减压椎间融合术治疗重症颈椎病（附112例远期疗效分析）［J］.骨与关节损伤杂志,2002,1（17）：6.

　　〔3〕 Adamsom T，broome RN.Initial experience with endoscopic posterior cervical radiculpathy［J］.Spine，2000，6：38.

　　〔4〕 冯世庆，杨敏杰，陈君长,等.椎动脉外膜剥离术的基础与临床研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，1998,8（1）：6.

　　〔5〕 Nagashima C.Surgical treament of vertebr alartery insufficiency caused by cervical spondylosis［J］.J Neurosurg,1970,32（5）：512.

作者单位：深圳市第二人民医院骨二科，518000；韩国汉城颜思大学广惠脊柱外科医院