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【关键词】 皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复小腿远端及足踝部
小腿远端及足踝部软组织缺损是骨科与烧伤常见的损伤，传统方法处理多不理想，本院于1999年6月～2006年1月采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复创面，取得良好效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组20例，男12例。女8例，年龄12～55岁，平均33.5岁。左侧12例，右侧8例。受伤原因：车祸伤8例，重物压伤3例，感染性组织缺损3例，烧伤6例。修复部位：小腿远端8例，踝周部6例，足跟部6例。本组病例均有深部组织外露，部分合并不同程度的骨折及肌腱损伤。均采用腓肠神经皮瓣修复，其中吻合小隐静脉8例，在远端蒂部结扎小隐静脉12例。皮瓣最大面积18 cm×12 cm，最小面积4 cm×6 cm。
1.2 方法
1.2.1 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣手术设计 以腘窝中点至外踝后缘连线为轴，旋转点定于外踝后上方约5～7 cm的腓动脉肌间隔皮穿支发出处［1］。切取范围上至腘窝、两侧至小腿侧中线、沿深筋膜层切取皮瓣、蒂宽3～4 cm、包含腓肠神经、小隐静脉及深浅筋膜，皮瓣经皮下隧道或切开转移至受区，供区植皮覆盖。
1.2.2 手术方法 麻醉成功后，仰卧位或俯卧位，手术在气囊止血带控制下进行，常规消毒、铺巾。先清理创面，需吻合静脉者，先找出大隐静脉或其属支，根据创面大小设计皮瓣，先行近端找出小隐静脉，留取足够长度，切断小隐静脉、腓肠神经，深筋膜下掀起皮瓣，皮下隧道或切开逆行转移至受区，放松止血带，如小隐静脉足部静脉血倒灌而发生怒张，则再旋转点远侧1 cm将其仔细挑出结扎，阻断静脉的倒灌，如远侧的足踝部创面己将小隐静脉属支损伤，小隐静脉无怒张，则不必再行结扎。或小隐静脉与大隐静脉或其属支吻合，供区直接缝合或植皮覆盖。
1.2.3 注意事项 （1）清创创面要彻底，皮瓣周围不能遗留疤痕组织；（2）皮瓣浅静脉干近端切取长度应根据与受区所能找到的与之相吻合的浅静脉的距离而定，一般应比实际需要稍长些，以防吻合后存有张力；（3）有时创面附近浅静脉干已一段栓塞、血管水肿，可向近端切开直至游离出正常浅静脉干供吻合；（4）一边取皮瓣的同时，一边将深筋膜与真皮层缝合，以免血管与皮肤分离，皮瓣失败；（5）血管蒂移位时不能折叠或小角度旋转，以切开皮肤明道转移为佳；（6）术后注意观察皮瓣血供，颜色变紫、肿胀严重时及时处理。
2 结果
随访6个月～2年，在吻合血管的8例患者中有2例超大皮瓣远端发生边缘坏死，经Ⅱ期植皮修复创面；在蒂部结扎小隐静脉的12例患者中1例皮瓣远端发生边缘坏死，经Ⅱ期植皮修复创面。
典型病历：患者男，42岁，因车祸致左胫腓骨、跟骨开放性粉碎性骨折，伴左足跟部皮肤软组织撕脱伤，急诊行清创+左胫腓骨、跟骨骨折复位内固定术，术后足跟部软组织坏死，跟腱、跟骨外露。设计腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣14 cm×8 cm，转位180°修复创面，结扎远端蒂部的小隐静脉，供区创面植皮覆盖，结果皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合，术后2个月复查，皮瓣质地优良，外观恢复满意，踝关节功能基本恢复正常(图1～3)。
图1 术前创面（略）
图2 术中皮瓣设计（略）
图3 术后皮瓣成活（略）
3 讨论
关于皮瓣血供国内学者报道腓肠神经及隐神经营养血管行于神经旁，除发出分支进入神经干内营养神经外，沿途发出许多皮支进入皮下组织并借吻合支与邻近血管相连，形成以皮神经为轴心的深筋膜血管网、皮下血管网及真皮下血管网，吻合最密切处在小腿下2／3，最重要的血供来源为神经节前动脉。对皮瓣的静脉回流田立杰等［1］认为逆行皮瓣的静脉回流是靠皮神经营养血管伴行静脉、动脉肌间隔穿行静脉及深筋膜浅面的静脉网在蒂部以“迷宫式”回流。目前，在处理小隐静脉时仍有争议，作者倾向于在远端蒂部结扎小隐静脉，手术时间短，病人痛苦少。优点能Ⅰ期完成手术修复，切取面积可大可小，供瓣区血供稳定可靠，变异少，不牺牲主要血管，术后外观功能良好，且耐磨耐压。缺点有痛性神经瘤发生的可能，供区不美观，术后会出现相应皮神经支配区的感觉障碍，但后期有所恢复，病人多无明显主诉，部分肥胖病人所切取的皮瓣较厚，需行2次手术。
【参考文献】
［1］ 田立杰，王彦生，王英搏，等.皮神经营养血管蒂逆行皮瓣静脉回流障碍原因及处理［J］.实用手外科杂志，2001，15(4)：199-201.
作者单位：江西省南昌市第二医院骨科，330003；江西省景德镇市窑炉建筑安装公司卫生所，333000