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【摘要】 ［目的］探讨关节镜下应用RIGIDfix和Intrafix系统固定自体4股腘绳肌重建前交叉韧带的临床效果。［方法］对36例前交叉韧带断裂的患者，在关节镜下采用4股腘绳肌肌腱行前交叉韧带重建，应用RIGIDfix和Intrafix系统对移植物进行固定，术后进行系统的康复治疗并处理相关的并发症。术后随访6～12个月，询问患者的主观症状，并对患者进行膝关节活动度、前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验等检查，按照Lysholm膝关节评分标准评价疗效。［结果］本组病例均未发生严重并发症，术后进行6～12个月的随访，所有患者均已返回工作岗位，膝关节屈曲均达到130°，伸直达到0°，有3例在激烈活动时有时会感觉到膝关节打软不稳，其余病例均无打软不稳的感觉。随访时前抽屉试验35例阴性，1例阳性；Lachman试验33例阴性，3例阳性；轴移试验均为阴性。按照Lysholm膝关节评分标准，评分从51.3±4.2分提高至85.6±4.6分，差异有显著性意义(P<0.01)。［结论］关节镜下应用RIGIDfix和Intrafix系统固定自体4股腘绳肌肌腱重建前交叉韧带是治疗前交叉韧带损伤的一种较好方法，具有手术操作简单、固定牢固、愈合率高等优点。
【关键词】 前交叉韧带； 重建； 腘绳肌肌腱； 关节镜
膝关节韧带损伤中，前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤占据了较大比例。ACL损伤会造成膝关节不稳和继发半月板、关节软骨损害，影响日常工作生活，重建ACL对增加膝关节稳定性起到了积极作用。近年采用腘绳肌肌腱重建ACL较为流行，它具有切口小、手术对伸膝装置无干扰等优点。作者自2004年6月～2005年8月，在关节镜下应用RIGIDfix和Intrafix系统固定4股腘绳肌肌腱(2股半腱肌肌腱、2股股薄肌肌腱)重建ACL损伤36例，取得良好疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年6月～2005年8月，本院收治36例ACL损伤患者，男28例，女8例，年龄18～45岁，平均32.6岁。受伤至手术时间为1个月～3年，平均16个月。其中运动损伤22例，车祸8例，摔伤6例，均为单侧损伤。术前评估：前抽屉试验Ⅱ°20例，Ⅲ°16例；Lachman试验均为阳性；轴移9例阴性，27例阳性；20例MRI检查ACL损伤，6例可疑。术前Lysholm评分［1］为35～69分，平均51.3±4.2分。
1.2 手术方法
隧道制备采用Smith & Nephew ACUFEX前交叉韧带重建器械，股骨侧和胫骨侧肌腱固定分别采用DePuy mitek的RIGIDfix系统(图1)和Intrafix系统(图2)。先行关节镜检查，半月板损伤行部分切除或修补，切除残留的ACL，然后切取半腱肌和股薄肌肌腱，肌腱两端编织缝合后留牵引线，将肌腱对折成4股，对折处穿牵引线，距对折处3 cm内交叉U字缝合肌腱，用60 N力预牵张肌腱5 min，测量其直径，距离肌腱对折3 cm处用无菌笔做环形标记，放入生理盐水纱布中备用。应用ACUFEX系统胫骨隧道定位器定位胫骨隧道，选择与肌腱直径相同大小的刻度钻钻通胫骨隧道。屈膝约90°，通过胫骨隧道放置股骨隧道定位器，于11点(右膝)或1点(左膝)位置钻入导针，沿导针用对应直径刻度钻钻入股骨隧道，深度为3 cm。拔出导针和刻度钻，在引导架上安装对应直径的股骨杆，将股骨杆经胫骨隧道插入股骨隧道，经引导架夹片的2个孔内将交锁套管针与套管一并钻入股骨内形成交锁孔(图3)，拔出套管针，经引导架中央孔插入导针，取下引导架，将肌腱对折处的牵引线穿入导针尾部的孔内，自大腿前外侧将导针拉出，将肌腱带入股骨隧道内至标记线与股骨隧道内口平齐，将2枚可吸收横钉经套管横穿肌腱进入交锁孔内，拔出套管。在胫骨隧道外15 cm处将肌腱两端的牵引线分别栓成2个环并套入线结张紧器中，拉紧张紧器，自4股肌腱中央插入鞘试模制作螺钉鞘通道，于屈膝30°位将螺钉鞘插入胫骨隧道，再将锥度螺钉拧入螺钉鞘内。切除外露的肌腱，彻底冲洗膝关节，用探针检查重建韧带的张力和稳定性，观察伸膝时有无撞击，若有撞击行髁间窝成形术。
1.3 术后处理
术后进行系统的康复治疗，术后第2 d开始进行CPM功能锻炼和患肢的等长肌力训练。术后1周开始在能耐受的情况下扶拐行走，但患肢负重不超过体重的30％，可进行无痛的膝关节主动屈伸活动。术后3周内以闭链式功能锻炼为主，膝关节屈曲角度不能超过90°，不能进行最后30°主动伸膝活动。3周后患者可以扶拐逐渐增加负重行走，逐渐增加膝关节屈伸活动和肌力锻炼，6周时膝关节可达到屈130°，伸0°，可逐渐完全负重行走，同时加强肌肉的应激性、协调性的训练，3个月患者可以返回工作岗位，6个月可参加体育锻炼。
典型病例：患者男性，38岁，术前诊断为右膝ACL损伤(图4)， 于2006年6月25日行关节镜探查手术，术中发现ACL自体部断裂(图5)，遂行关节镜下ACL重建术(4股腘绳肌)，术后6个月病人恢复良好，己参加体育运动，MRI显示ACL无松弛(图6)。
图1 RIGIDfix系统组件（略）
1.引导架；2.自左到右直径分别为7、8、9、10 mm的股骨杆；3.阶梯状横钉插入杆；4.锤子；5.套管取出钳；6.交锁套管针；7.套管2个；8.可吸收横钉2枚
图2 Intrafix系统组件（略）
1.线结张紧器；2.内六角改锥；3.鞘试模；4.鞘插入器；5.锥度螺钉；6.螺钉鞘
图3 示意图显示将股骨杆经胫骨隧道插入股骨隧道，然后将交锁套管针与套管经引导架夹片的2个孔钻入股骨内（略）
图4 术前右膝关节MRI显示ACL增粗、模糊、信号增高（略）
图5 术中关节镜图像显示ACL自体部断裂（略）
1.断裂的ACL股骨端；2.断裂的ACL胫骨端；3.股骨外侧髁；4.股骨内侧髁
图6 术后6个月右膝关节MRI显示ACL走行及信号正常（略）
2 结果
本组36例，无1例感染及深静脉栓塞等严重并发症，有12例关节出现积血，经冷敷、抬高患肢、膝关节穿刺抽液后加压等处理治愈。1例在术后3周股骨侧1枚可吸收横钉脱出于皮下经延迟下床负重时间治愈。术后进行6～12个月的随访，所有患者均己返回工作岗位，膝关节屈曲均达到130°，伸直达到0°，有3例在激烈活动时有时会感觉到膝关节打软不稳，其余病例均无打软不稳的感觉。随访时前抽屉试验35例阴性，1例阳性；Lachman试验33例阴性，3例阳性；轴移试验均为阴性。术前Lysholm评分为35～69分，平均(51.34±4.2)分；术后Lysholm评分为71～96分(平均85.6±4.6)分，经t检验，差异有显著性意义(P<0.01)。
3 讨论
3.1 四股腘绳肌肌腱移植物的优点
重建ACL最常用的移植物是自体中1／3骨-髌腱-骨和自体腘绳肌肌腱。Ritchie等经过生物力学试验证实：自体中1／3骨-髌腱-骨最大载荷强度为ACL的114％，4股腘绳肌肌腱(2股半腱肌肌腱+2股股薄肌肌腱)为278％［2］，强度是前者的2倍。Eriksson等［3］前瞻性随机比较两者在评分、活动和主观评分等临床疗效方面无明显差异，而骨-髌腱-骨供区并发症如髌前疼痛、髌骨软骨病、髌韧带炎及髌韧带断裂多有发生。孙康通过研究证实，同时取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱后对腘绳肌肌力无明显影响［4］，对供区的影响很小。另外，4股腘绳肌还有移植物周径大和生物相容性好的优点，因此4股腘绳肌是ACL很好的自体替代材料，取材方便，后期并发症少。
3.2 在股骨隧道应用RIGIDfix系统固定腘绳肌肌腱的优点
应用RIGIDfix系统固定股骨隧道的优点有：(1)固定强度大，固定牢固、可靠，Kousa等［5］通过生物力学实验，比较了6种股骨隧道固定方式，发现横钉的固定牢固度最佳，其可靠性高于挤压螺钉，RIGIDfix系统是用2枚横钉固定肌腱；(2)固定点离股骨隧道内口近，无“雨刷效应”，不会造成骨隧道扩大；(3)不会造成股骨隧道后壁的崩裂，这种并发症在挤压螺钉固定时可以见到；(4)愈合率高。移植物与骨隧道为360°接触，这保证了移植物表面与骨隧道的接触面积达到100％，而使用界面螺钉固定的接触面积只能达到75％；(5)操作步骤简单易学，减少了手术时间。
3.3 在胫骨隧道应用Intrafix系统固定腘绳肌肌腱的优点
(1)固定强度大，固定牢固、可靠。Kousa等［5］比较了6种胫骨隧道固定方式，发现Intrafix系统的从4股肌腱中心进行扩张挤压的隧道内固定方式牢固度最佳。线结张紧器保证了4股肌腱张力相等，使肌腱强度最大；(2)固定点离骨隧道内口近，无“雨刷效应”，不会造成骨隧道扩大；(3)在4股肌腱中央先插入螺钉鞘，再在鞘内拧入锥度螺钉，这样就避免了直接拧入锥度螺钉时螺纹切割肌腱的缺点。鞘外面有横行条纹增加了与肌腱之间的摩擦力，使其固定更加牢固：鞘外面有4条棱将四股肌腱均匀分开，将可吸收螺钉拧入鞘内后使4股肌腱与骨隧道均匀、紧密接触，接触面积大，肌腱与骨隧道愈合率高；(4)可吸收螺钉呈圆锥形，产生楔形加压效果，将移植物牢固固定在骨皮质上，保证最佳愈合。有3个尺寸：6～8 mm(头端直径6 mm，中间直径7 mm，尾端直径8 mm)、7～9 mm和8～10 mm， 长度均为30 mm，可应用于各种直径的肌腱移植物；(5)鞘和螺钉与胫骨骨皮质平齐，无内固定物突出现象。
3.4 手术体会与注意事项
作者在关节镜下用RIGIDfix和Intrafix系统固定自体4股腘绳肌肌腱重建膝关节ACL，通过对其进行随访发现重建后的效果满意。在行ACL重建时应注意以下几点：(1)移植物的直径应与骨隧道的直径相一致，这样移植物与骨隧道之间没有空隙，能牢靠地从骨隧道通过骨和纤维愈合，不至于发生移植物的松动；(2)胫骨隧道的进针点应在胫骨结节内侧1～3 cm处，与胫骨成50°角，而出针点在冠状面上与外侧半月板前角后缘平齐，矢状面上紧邻内侧髁间棘，导针出针后位于后交叉韧带前方约7 mm处，这样不会出现重建膝关节ACL与股骨髁间的碰撞，避免韧带的松动和断裂；(3)股骨隧道的位置是在前交叉韧带股骨附着区后点，即过顶位(over the top)，此点为理想的等距重建点，韧带的应力变化较小［6］。在髁间凹外髁11点(右膝)或1点(左膝)处，股骨定位器的舌头和导针相距5 mm，当股骨定位器顶在股骨髁后壁完成定位后，保证了钻孔后保留1～2 mm股骨髁后壁，即完成了过顶位的准确定位，股骨隧道深度为3 cm；(4)反复活动膝关节后拉紧移植物，并在屈膝30°位固定。
总之，关节镜下采用RIGIDfix和Intrafix系统固定自体4股腘绳肌肌腱重建ACL是治疗ACL损伤的一种较好方法，具有手术操作简单、固定牢固、愈合率高等优点。
【参考文献】
［1］ Lysholm J,GIIquist J.Evaluation of knee ligment surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.J Sports Med(Am),1982,10:150.
［2］ Ritchie JR,Parker RD.Graft selection in anterior cruciate ligament revision surgery［J］.Clin Orthop,1996,325:65-67.
［3］ Eriksson K,Anderberg P,Hamberg P,et al.There are differences in early mobidity after ACL reconstruction when comparing patellar tendon and semitendinosus tendon graft: a prospective randomized study of 107 patients［J］.Scand J Med Sci Sports,2001,11:170-182.
［4］ 孙康，王立德，范世革，等.前交叉韧带损伤外科治疗的10年回顾与反思［J］.中国矫形外科杂志，2001，8(1)：1050-1053.
［5］ Kousa P, Jarvinen TL,Vihavainen M,et al.The fixation strength of six harmstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction.Part 1: femoral site［J］.J Sports Med( Am),2003,31:174-181.
［6］ 徐卿荣，朱振安.前交叉韧带股骨等距重建位置的比较［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(10)：771-773.
作者单位：山东省立医院骨关节外科，济南 250021