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【摘要】 ［目的］探讨应用AO微创内固定系统（Less invasive stabilization systems,LISS）治疗股骨远端粉碎性骨折的方法和临床疗效。［方法］回顾分析2003年5月～2006年3月对18例股骨远端粉碎性骨折患者进行修复重建，其中男13例，女5例；年龄：19～57岁。左侧10例，右侧8例；交通伤14例，高处坠落伤2例，摔倒跌伤2例；闭合性骨折15例，开放性骨折3例 ；新鲜性骨折17例，陈旧性骨折1例 。骨折按照AO/OTA分类：A型关节外骨折5例，C型关节内骨折13例。术前X线片示股骨髁上、髁间粉碎性骨折。患者均应用AO微创内固定系统进行内固定，手术对骨缺损较大者进行一期植骨，术后对其伤口愈合、术前及术后X线检查及关节功能恢复情况进行了观察。［结果］患者均获随访6～25个月，平均12.8个月。术后14个月X线片显示骨折对位对线佳，骨折均愈合，愈合时间5～8个月。按照Kolmert和Wulff的评价标准：A型5例，优4例、良1例；C型13例：优11例、良1例、可1例。［结论］采用AO微创内固定系统治疗股骨远端粉碎性骨折，是一种有效的内固定方法，具有操作简便，创伤小，疗效肯定等优点。
【关键词】 股骨远端骨折； AO微创内固定系统； 粉碎性骨折
股骨远端粉碎性骨折是高能量暴力所造成的严重损伤，具有骨折不稳定，易累及关节面、并发症多、致残率高等特点，是难以治疗的骨折之一［1］。AO微创内固定系统(Less invasive stabilization systems,LISS)是新近研制的一种治疗长骨干骺端复杂骨折的内固定系统，由接骨板装置和锁定螺丝钉组成［2］。2003年5月～2006年3月，本院应用AO微创内固定系统（LISS）治疗股骨远端粉碎性骨折18例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女5例；年龄19～57岁，受伤到手术时间4 h～21 d。左侧10例,右侧8例。受伤原因：交通伤14例，高处坠落伤1例，摔伤2例。闭合性骨折15例，开放骨折3例；新鲜性骨折17例，陈旧性骨折1例。骨折按照AO/OTA分类，A型关节外骨折5例，其中A2 3例，A3 2例；C型关节内骨折13例，其中C12例，C24例，C37例。术前X线片示股骨髁上、髁间粉碎性骨折。对于闭合性骨折常规先行胫骨结节牵引术，择期手术；对于开放性骨折急诊行清创内固定术。
1.2 手术方法
股骨远端LISS内固定步骤：关节外骨折：从Gerdy结节向近端作长6 cm的皮肤切口，沿肌肉纤维走向分开髂胫束；关节内骨折：髌骨前外侧切口，长度约为8～10 cm，该切口可以更好地显露关节，在直视下复位固定，通过该切口可插入内固定器并能从内侧拧入拉力螺丝钉。这类手术，首先应复位重建并固定整个关节，术中应用C型臂X线机检查骨折复位的情况，严重骨折伴有骨缺损者需行植骨。使用装配好的插入导向手柄，在骨膜和股外侧肌间插入LISS接骨板，应确保接骨板近端与股骨始终接触，接骨板远端贴附于股骨外髁。透视确定LISS与股骨位置满意后，先用克氏针在钢板近远端临时固定，再以自攻锁钉最终固定。螺钉的位置应遵循内固定的一般原则，在骨折的近远端至少有4枚螺钉。对于骨质疏松者，需要近远端各上6枚螺钉。
1.3 术后处理
术后康复治疗遵循传统内固定手术原则，3 d内开始持续被动运动（CPM）屈伸膝关节，对于骨质疏松患者应适当推迟。
2 结果
本组术后均获随防6～25个月，平均12.8个月。切口均I期愈合，术后14个月摄X线片，骨折均愈合，对位对线佳，愈合时间5～8个月。骨折按Kolment和Wulff(1982)的治疗评价标准，优：膝关节完全伸直屈曲＞120°，无疼痛；良：膝 关节完全伸直，屈曲活动90°～120°，无或偶有轻微疼痛；可：膝关节活动范围＞60°，常有轻微疼痛；差：膝关节活动范围＜60°，经常发生疼痛或持续性疼痛。本组A型优4例，良1例；C型优11例，良1例，优良率为94.4%。
3 典型病例
男，25岁，因车祸致右股骨髁间、髁上粉碎性骨折、髌骨粉碎性骨折、皮肤挫伤，伤后2 h入院，入院后进行右侧胫骨结节骨牵引（图1）。1周内在伤情稳定后，全麻下行右股骨髁间粉碎性骨折切开复位，髁间骨折用可吸收螺丝钉及松质骨拉力螺钉固定，髂骨植骨，LISS内固定，髌骨骨折采用记忆合金系统内固定，术后7 d行CPM膝关节康复练习。术后14 d，切口I期愈合，X线片示骨折复位满意（图2）。
图1 术前X线片正、侧位示胫骨结节骨牵引（略）
图2 术后X线片正、侧位示骨折复位满意，内固定良好（略）
4 讨论
股骨远端骨折继发于高能量创伤的不稳定性骨折，膝关节多受累及。对其治疗应遵循解剖复位、坚强固定、早期适度康复练习的原则，否则易形成伸膝装置黏连、创伤性关节炎、骨折延迟愈合等并发症［3］。保守治疗因长期制动易导致膝关节功能恢复不佳，已较少应用。近年来随着手术方法的改进和内固定材料的研发，治疗 理念已经从过去传统的保守治疗过渡到积极的手术治疗［4］。
目前，以髓内钉为基础的中心型固定方法较符合股骨的生物力学特点且不破坏骨折端附近的血运，被称为生物学固定（BO）技术。但顺行交锁钉对股骨远端15 cm以内的骨折固定不够可靠。其它由于精确复位和内固定的需要均需广泛的手术暴露，从而会造成额外软组织损伤，骨折块附着的软组织被剥离， 结果造成骨折愈合受损，感染的危险性增加。LISS正是符合这一微创外科原则的一种新型内固定系统，其形状与骨的解剖轮廓一致，其生物学接骨特性使骨折愈合环境没有被破坏［5］。LISS骨折端区域的自攻或自钻锁定螺丝钉的位置与角度均经过精确设计。LISS的稳定性依赖于螺丝钉－接骨板组合锁定后的成角稳定性。 目前认为，股骨远端骨折LISS固定的临床指征包括股骨远端骨折、股骨髁上骨折及股骨远端关节内骨折。LISS接骨板的每个锁定螺丝钉可借助精确的铀心定位、经皮拧入。因此在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定，体现了微创外科技术的原则。LISS特有的锁定固定有利于股骨远端骨折复位后更好固定与维持。LISS减少了伤口的并发症与感染率。
术中注意事项：（1）固定前先用克氏针或松质骨螺钉复位，注意暂时固定的克氏钉或螺钉不应妨碍接骨板和螺钉的位置。（2）拉力螺钉的位置要准确，否则接骨板与骨面接触不紧密，影响固定强度。（3）对骨折处因骨折块的丢失或松质骨的压缩造成的骨缺损应植骨。（4）尽量不剥离骨膜，注意保护骨折端和周围软组织的血供。（5）对开放性出血多及软组织损伤较重者，应加强围手术期抗生素的应用［6］。
【参考文献】
［1］Schandelmaier P,Partenheimer A,Koenemann B,et al.Distal femoral fractures and LISS stabilizatio［J］.Injury,2001，32:55-63.
［2］Schutz M,Muller M,Kaab M,et al.Less invasive stabiliza tion system (LISS) in the treatment of distal femoral fractures［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2003,70(2):74-82.
［3］田勇，卡索.股骨远端骨折的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2004,6.12(12):936-937.
［4］黄长明，胡喜春，王剑敏,等.AO微创内固定系统治疗股骨远端骨折近期效果观察［J］.中国矫形外科杂志，2005,13(18):1373-1375.
［5］任高宏，沈开金，林昂如.股骨远端骨折的治疗现状与进展［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(3，4):246-247.
［6］王亦璁.骨折治疗的微创术式［J］.中华骨科杂志，2004,24(1):78-81.
作者单位：辽宁省灯塔市中心医院骨科，111300